摘要
目的探讨腹腔镜肝切除术（LH）在肝细胞癌（肝癌）中的临床应用价值。方法回顾性分析年1月至年1月在医院行LH治疗的例肝癌患者临床资料。其中男例，女24例，平均年龄（52±12）岁。肝功能Child-Pugh分级A级例，B级12例。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。术中采用充分暴露肝脏、控制性低中心静脉压、第一肝门阻断或区域性入肝血流阻断、超声刀切肝等方法控制出血。观察患者手术中转率、手术时间、术中出血量、输血率、入肝血流阻断、术后并发症等情况。采用Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析。结果本组患者手术中转开腹率6.3%（10/），中转开腹原因为肝右静脉损伤1例，肝中静脉损伤4例，肝离断面出血3例，切缘阳性2例。手术时间（±64）min，术中出血量中位数（50～）ml，围手术期输血率8.8%（14/），行第一肝门入肝血流阻断92例，血流阻断时间（37±15）min。患者术后胃肠道功能恢复时间（2.5±0.6）d，住院时间（10±3）d。患者术后并发症发生率为12.6%（20/），其中1例患者术后1周死于肝衰竭。患者术后1、3年总体生存率分别为94%、80%，无瘤生存率分别为85%、64%。结论采用合适的出血控制技术，LH治疗肝癌是安全、可行的，可以取得良好疗效。
正文
年Hashizume等报道了世界首例腹腔镜肝切除术（laparoscopichepatectomy，LH）成功治疗肝细胞癌（肝癌），开创了LH治疗肝癌的先河。历经20年的发展，LH在肝癌中的临床应用明显增多，但术中出血仍是阻碍其成功实施的关键问题[1]。本研究分析采用LH治疗的肝癌患者临床资料，旨在探讨LH术中出血预防和有效控制方法及疗效。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年1月在医院肝胆外科研究所采用LH治疗的例肝癌患者临床资料。纳入标准：（1）病理学检查确诊肝癌。（2）肿瘤直径≤10cm，单发病灶，且门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管无癌栓。（3）肝功能Child-Pugh分级B级或以上。（4）肝脏储备功能吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）0.15，预留肝脏体积/标准肝脏体积40%。（5）既往无肝切除术史。（6）术前未行射频消融、TACE等治疗。排除标准：（1）患者一般情况不能耐受全身麻醉及手术。（2）术中腹腔镜探查及超声检查发现肿瘤破裂、侵犯其他脏器、肝内或腹腔转移。（3）伴有门静脉高压症食管胃底静脉重度曲张或合并消化道出血。（4）乙型病*性肝炎（乙肝）活动期。（5）术后病理学检查提示胆管细胞性肝癌、混合细胞性肝癌或其他性质的肿瘤。（6）既往腹部手术史致上腹部严重粘连，腔镜手术器械无法置入或无法建立CO2气腹者。其中男例，女24例，平均年龄（52±12）岁。
患者的主要症状为肝区隐痛不适，少数无症状，为健康体检或因其他疾病行腹部影像学检查时偶然发现。合并HBsAg（+）例，AFP（+）例，肝硬化例；ICGR.09±0.03，预留肝脏体积/标准肝脏体积（45±5）%；肝功能Child-Pugh分级A级例，B级12例。肿瘤直径≤5cm91例，肿瘤直径5～10cm68例。肿瘤位于右半肝7例，左半肝9例，肝右前叶15例，肝右后叶18例，肝左内叶10例，肝左外叶18例，肝Ⅰ段1例，肝Ⅲ段5例，肝Ⅴ段13例，肝Ⅵ段11例，肝Ⅶ段12例，肝Ⅷ段9例，肝Ⅲ+Ⅳ段3例，肝Ⅴ+Ⅵ段16例，肝Ⅶ+Ⅷ段10例，肝Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段2例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、方法
1.术前评估：评估患者一般情况，了解有否手术禁忌证，肿瘤大小、部位以及肿瘤与其周围重要血管的解剖关系，有否血管及胆管侵犯，以及胆道系统有否解剖变异。评估肝脏储备功能及计算预留肝脏体积，确定初步手术方案。
2.手术方法：所有患者均采用气管插管吸入和静脉复合全身麻醉。腹腔镜肝切除手术操作参照腹腔镜肝切除专家共识和手术操作指南及既往研究报道[2-7]。患者取仰卧、头高脚低位，建立CO2气腹，气腹压力控制在12～14mmHg（1mmHg=0.kPa）。Trocar分布原则是围绕病变肝叶/段呈扇形分布，镜孔位于扇形边缘的中点。行腹腔镜探查肿瘤有否破裂，肝周及盆腔有否肿瘤侵犯及种植。术中超声确认肿瘤部位、大小、肝实质离断平面上的主要管道结构走行及肝脏其他部位有否转移灶、门静脉及肝静脉系统有否癌栓。充分显露肿瘤所在肝段。行非解剖性肝切除者，在术中超声引导下标记预切线。行右半肝、肝Ⅶ/Ⅷ段切除或肝右后叶切除者，需要充分游离右半肝，采用超声刀离断肝周韧带，助手将右半肝向左前上翻转，术者沿肝右后叶与下腔静脉之间的间隙由下向上解剖出肝短静脉，并用生物夹或钛夹夹闭后离断，解剖至肝右静脉根部。经Winslow孔预置自行设计的腔镜下肝门阻断装置。根据病变部位、大小、手术方式及合并肝硬化程度选择不同的肝血流阻断方式。切肝过程中采用低中心静脉压控制技术，非解剖性肝切除可用Pringle法间歇性阻断第一肝门入肝血流或在不阻断入肝血流条件下施行肝切除术。解剖性肝切除时，可解剖出预切除肝叶/段的Glisson蒂行区域性入肝血流阻断。根据患者术前影像学检查、术中腹腔镜探查、术中超声检查及肝叶/段血流阻断后缺血界限等标记预切线，结合术前肝脏储备功能评估、剩余肝脏体积测算，行解剖性或非解剖性肝切除术。采用超声刀离断肝实质，术者与助手相互配合，使肝实质离断面保持适度张力，所遇管道用生物夹或钛夹夹闭后离断，肝蒂或肝静脉采用腔镜下直线切割闭合器离断。肝断面采用双极电凝止血，反复用无菌蒸馏水冲洗肝断面直至确认无出血及胆漏，活动性出血采用Prolene线缝扎。如术中出现腹腔镜下难以控制的大出血，应及时中转开腹。最后将切除的标本经腹上区操作孔扩大切口完整取出，测量肿瘤直径及切缘。彻底清洗腹腔，常规放置腹腔引流管，缝合各Trocar孔后结束手术。
3.术后随访：术后定期行血液生化及腹部彩色多普勒超声（彩超）检查，对可疑复发的患者进一步行超声造影、上腹部增强CT或MRI明确诊断。对明确复发的患者综合评估后行肝切除、射频消融、TACE或肝移植治疗。复查时间为术后第1年每3个月1次，第2年每4个月1次，第3年及以后每6个月1次。通过门诊及电话随访，随访截止日期为年1月31日或失访、死亡。
4.研究内容：观察患者的术中及术后情况。术中情况包括手术中转率、手术方式、手术时间、术中出血量、肿瘤直径、围手术期输血率、入肝血流阻断情况。术后情况包括患者胃肠道功能恢复时间、住院时间、术后病理学检查结果、术后并发症发生情况。根据随访结果绘制患者总体生存和无瘤生存的Kaplan-Meier生存曲线，观察患者术后1、3年总体生存及无瘤生存情况。
结果
一、术中情况
例患者中10例中转开腹，中转开腹率为6.3%（10/）。中转开腹原因为肝右静脉损伤1例，肝中静脉损伤4例，肝离断面出血3例，切缘阳性2例。手术方式包括解剖性肝切除术55例和非解剖性肝切除术例。解剖性肝切除术中，左半肝切除13例，肝左外叶切除12例，右半肝切除10例，肝右后叶切除9例，肝右前叶切除6例，肝段切除5例。本组患者的手术时间为（±64）min，术中出血量的中位数（50～）ml，肿瘤直径（4.5±1.8）cm，切缘（1.6±0.5）cm，围手术期输血率8.8%（14/）。行第一肝门入肝血流阻断92例，血流阻断时间（37±15）min。
二、术后情况
患者术后胃肠道功能恢复时间（2.5±0.6）d，住院时间（10±3）d。术后病理学检查示高分化癌34例，中分化癌例，低分化癌18例。患者术后并发症发生率为12.6%（20/），其中难治性腹腔积液1例，肝断面包裹性积液8例，肝断面胆漏1例，反应性胸腔积液5例，肺部感染4例，术后肠系膜上静脉、门静脉血栓形成致肝衰竭1例，术后1周死亡。
例患者术后随访3～60个月，中位随访时间39个月。患者术后1、3年总体生存率分别为94%、80%，无瘤生存率分别为85%、64%（图1）。
讨论
手术切除是治疗肝癌的有效方法，肝切除的方式主要有LH和开腹肝切除术。目前LH在肝癌中的应用逐渐增多。与开腹肝切除术相比，LH具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症发生率低等优势，且LH的近期疗效优于开腹手术，远期疗效与开腹手术相当[8-11]。
本研究结果显示，本组患者的术中出血量、手术中转率、切缘、围手术期输血率、术后胃肠道功能恢复时间、住院时间、并发症发生率、总体生存率以及无瘤生存率与文献报道的基本一致，并显示出较好的近期及远期疗效，但本组患者的手术时间较文献报道的略长[12-16]。究其原因为本研究中有68例肿瘤直径5～10cm及32例病灶位于肝后上段（肝Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段），手术难度相对于肿瘤直径5cm及病灶位于肝前下段（肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）的患者更大。且对部分后上段肝癌病例选择行解剖性肝右前叶、后叶切除或右半肝切除术的手术方式，延长了手术时间。既往观点认为，LH治疗肝癌的最佳适应证为单发肿瘤直径≤5cm，且位于肝前下段，手术方式以非解剖性切除为主[9]。目前随着腹腔镜设备的改进和临床经验的积累，LH应用于肝后上段、直径5cm肝癌、解剖性肝段/叶切除术、右半肝及肝中叶切除等复杂术式中均安全可行[17-20]。
术中出血的预防和有效控制是LH手术成功的关键。对于预防和有效控制出血，笔者团队的经验是：（1）充分显露肿瘤所在肝叶/段，有利于及时发现并有效处理出血，尤其是对于病灶位于肝后上段的病例。（2）选择合适的肝血流阻断方法。对于行解剖性肝切除术患者，首先解剖出预切除肝叶/段的Glisson蒂，再行区域性入肝血流阻断；对于行非解剖性肝切除术患者，采用自行设计的腔镜下肝门阻断装置间歇阻断第一肝门入肝血流。（3）选择合适的断肝器械。目前最常采用的是超声刀，能直接凝固直径≤3mm的脉管，也可采用超声吸引刀（CUSA）、LigaSure等[21]。（4）肝实质离断过程中，保持肝断面适度的张力，有利于发现肝实质离断平面上的管道结构。直径3～7mm的管道用生物夹或钛夹夹闭后离断，直径≥7mm的管道用腔镜下直线切割闭合器，并随时用无菌蒸馏水冲洗、吸引，保持术野清晰，同时配合使用双极电凝处理肝断面渗血，活动性出血用Prolene线缝扎。（5）术中出血时，立即阻断第一肝门入肝血流，并迅速判断出血性状。门静脉或肝动脉分支出血，应离断脉管周围的肝实质，分离、显露出血的血管，精确施夹止血；肝静脉分支出血，在分离及施夹止血时应注意动作轻柔，防止肝静脉壁撕裂致大出血；肝静脉主干出血，首先予压迫止血，离断静脉周围的肝实质，充分显露血管破口，并用Prolene线缝合。一旦发生腔镜下难以控制的出血，应及时中转开腹。（6）术中超声可引导正确的肝实质离断平面，防止肝实质离断过程中损伤主要管道结构引起大出血。（7）通过限制输液量、利尿、使用血管活性药物等方法，降低中心静脉压，减少肝实质离断过程中肝静脉系统出血。
综上所述，采用合适的出血控制技术，LH治疗肝癌是安全、可行的，可以取得良好疗效。
图1肝细胞癌腹腔镜肝切除术后患者Kaplan-Meier生存曲线
向伦建，李建伟，陈健，等．腹腔镜肝切除术在肝细胞癌中的应用[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(5)：-.
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