山东白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/171107/5824581.html什么是ESBLs
ESBLs：超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs），是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。
肠杆菌科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，其最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。产ESBLs肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见细菌有变形杆菌、产酸克雷伯菌等。
肠杆菌科细菌产ESBLs危险因素评估
反复使用抗菌药物
留置导管（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等）
存在结石或梗阻（如胆道、泌尿道）
既往曾有产ESBLs细菌感染
反复住院（包括护理中心）
曾入住重症监护病房（ICU）
老年人
基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等）
呼吸机辅助通气等
产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗
碳青霉烯类抗生素
对产ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物。
对产ESBLs菌株引起的重症脓*症或脓*性休克患者，可直接选用碳青霉烯类抗生素。
目前临床应用的品种有：厄他培南（1.0gqd）、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南（0.5gq8h/q6h）及比阿培南（0.3～0.6gq8h）。
β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂合剂
头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦，但主要用于轻中度感染患者的治疗，且需适当增加给药剂量和次数。
头孢哌酮／舒巴坦现有2:1和1:1规格，常用剂量为3.0gq8h（2:1规格）或2.0gq6h（1:1规格）；哌拉西林／他唑巴坦常用剂量4.5gq6h。
头霉素类
对ESBLs稳定，对产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌有较好的抗菌活性，但其耐药率明显高于碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦。
头霉素类可用于产ESBLs敏感菌株所致的轻中度感染，主要用于产ESBLs菌株感染的降阶梯治疗。
临床应用的品种有：头孢美唑、头孢西丁和头孢米诺。常用剂量为2.0gq12h。
氧头孢烯类
对ESBLs稳定，体外试验表明其对产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌高度敏感，但体内抗菌活性不如碳青霉烯类及β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦）。
目前推荐用于产ESBLs菌株导致的轻度感染或降阶梯治疗。
临床品种：拉氧头孢和氟氧头孢，常用剂量1～2gq12h。
氟喹诺酮类
产ESBLs菌株通常对氟喹诺酮类耐药，CHINET资料显示，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率分别达70％和30％以上。
氟喹诺酮类抗菌药物不适用于产ESBLs菌株的经验治疗。
氨基糖苷类
产ESBLs菌株对该类药物的耐药率总体不高（约10％），尤其是阿米卡星和异帕米星。
但该类药物具有耳、肾*性，体内分布并不理想，临床上仅作为产ESBLs重症感染的联合用药。
黏菌素和多黏菌素B
少数产ESBLs菌株存在膜孔蛋白丢失时，可表现为碳青霉烯类抗生素耐药，可使用该类药物进行治疗。
具有肾*性和神经*性，同时存在明显的异质性耐药，不常规使用于ESBLs菌株感染的治疗。
甘氨酰环素类
本类药物上市品种目前仅有替加环素，产ESBLs菌株包括碳青霉烯类抗生素耐药菌株对其敏感性高。
目前批准的临床适应证有腹腔感染、皮肤软组织感染和社区获得性肺炎（CAP）。
本品在尿液中浓度较低，不用于治疗尿路感染。
常规剂量给药时血药浓度低，不适合用于血流感染。
磷霉素
尿液浓度高，主要推荐该药作为非复杂性尿路感染的治疗药物，二项开放研究结果显示治疗下尿路感染有效率达90％以上。
对于下尿路感染除使用静脉制剂外可使用口服制剂磷霉素氨丁三醇。
磷霉素对于其他系统产ESBLs菌株引起的感染也有一定疗效，但不作为首选。
呋喃妥因
仅在尿液中可达有效浓度，故仅用于轻症尿路感染的治疗，或用于尿路感染的序贯治疗或维持治疗，也用于反复发作性尿路感染的预防用药，但耐受性并不理想。
头孢菌素类
第三代、第四代头孢菌素对产ESBLs菌株的抗菌活性存在明显的接种效应，因此CLSI曾规定凡产ESBLs菌株均视为对所有头孢菌素耐药，即使体外敏感也不推荐用于临床治疗。
近年研究结果显示产ESBLs菌株应用头孢菌素类治疗的临床疗效与细菌MIC值的相关性更为密切，而非是否产ESBLs。
只有在显示高度敏感（MIC＜2μg/ml）的情况下才使用相应头孢菌素。至少不应使用头孢菌素类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染。
产ESBLs肠杆菌科细菌感染临床决策流程图
参考文献：周华等《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》
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