程少为好大夫在线 http://baidianfeng.39.net/a_wh/200921/8231864.html培养阴性的脓*症重症医学重症行者翻译组梁宇鹏翻译
综述目的
传统的脓*症诊疗策略应用广谱抗感染药物。不幸的是，尽管已经应用的合适的方式，一大部分感染患者仍呈现出“培养阴性”的特点。
最近的发现
过去十年中，学者们对培养阴性的脓*症的治疗的兴趣逐渐增长。目前还不清楚培养阴性脓*症是否是一个不同的整体，故而对培养阴性脓*症和培养阳性脓*症的结局数据进行比较仍较为困难。最近的，在培养阴性脓*症中促进抗生素降级的建议可能很难实施。目前已有包括限制抗生素应用时长、应用抗生素管理流程，尽早考虑应用窄谱抗生素，快速诊断技术，以及废除基于拭子监测结果的抗MRSA治疗在内的多种策略来限制培养阴性的患者的抗生素治疗。
总结
因缺乏阳性数据研究的固有困难以及培养阴性脓*症患者诊断的不确定性，故而缺乏指导抗生素选择的前瞻性数据。但是，对于有临床改善迹象的患者，在培养阴性脓*症中使用抗生素降级治疗是推荐的，也是可行的。快速诊断方法逐渐广泛的使用，仔细考虑抗生素的必要性，以及抗生素应用计划，可能会减少抗生素使用天数，并获得更好的结果。
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关键信息
目前尚不清楚培养阴性脓*症是否同器官功能障碍、机械通气时间、住院时间和90天死亡率增加或减少相关。
在抗生素之前进行合适的培养以及快速诊断技术的应用对得到抗生素的降级信息至关重要。
应考虑在临床症状好转和24-48小时内得到阴性微生物学数据的患者中停用或更改为窄谱抗感染药物。如需覆盖革兰氏阳性、革兰氏阴性、厌氧、真菌和/或病*病原体，临床医生应频繁对患者进行反复评估。
前言
脓*症是机体对感染的失调反应，与15%至60%的高死亡率有关。脓*症的诊断基于全身炎症反应综合征（SIRS）和疑似感染而确立。每年超过75万人次因脓*症而至急诊就诊。脓*症患者占到了住院患者的6%。过去二十年中，已经有脓*症治疗的指南和方案得到出版和修订。这些指南旺旺推荐经验性的广谱抗生素应用，并且几项研究已经表明早期的有效抗生素治疗可以降低患者的死亡率。在最初决定使用抗生素对脓*症进行治疗后，再根据微生物学数据做出有关抗感染治疗的进一步决定；但是，脓*症患者通常没有阳性培养结果来指导治疗。
流行病学
不幸的是，约28%到89%的脓*症患者从未通过培养鉴定出明确的病原体。有关为什么脓*症患者会出现“培养阴性”的原因包括在获得培养标本前应用了经验性抗生素、包括究竟阶段综合征或5-羟色胺总这正在内的对肺感染性疾病的误诊、以及不容易培养，也没有快速诊断测试的细菌或病*的感染。FABLED研究在急诊科患者中对在抗感染药物应用前后留取血培养标本的敏感性进行了评估，结果显示，在抗感染药物应用后30-分钟内留取的培养标本导致血培养的敏感性大约下降了50%。虽然这些患者中有许多被标记为培养阴性的脓*症，并且具有相类似的表型，但是在潜在病因和结局方面具有明显的差异。最近，有学者建议应用序贯器官衰竭评估(SOFA)和“Quick”SOFA评分来对有死亡风险的感染患者进行快速识别。虽然qSOFA和SIRS系统都可以识别可能感染的患者，但SIRS缺乏特异性，qSOFA已被证明不足以作为脓*症的筛查工具，两个系统之间存在显著差异。一项纳入了名急诊患者的大型回顾性研究结果提示，尽管SIRS评估严重脓*症和感染性休克相关死亡率的敏感性高达86-87%，但其特异性仅为34%。qSOFA的特异性要高得多，可达98%，但敏感度只有28-33%。因有关培养阴性脓*症的研究通常是回顾性的，通常被定义为基于临床诊断标准或临床医生行为(如抽血培养)的可疑感染，由于满足SIRS或SOFA的标准的培养阴性脓*症队列中的许多患者可能根本没有感染，但却是病例数据中的一部分。假设培养阴性的患者确实受到感染，那么培养阴性脓*症也可能代表与培养阳性脓*症完全不同的临床实体。最近，人们对培养阴性脓*症的兴趣与日俱增，已经有数篇研究结果不同的文章得到发表。
培养阴性与培养阳性脓*症的对比
在一项对名医疗保健相关肺炎患者进行的回顾性研究中，比较培养阴性和培养阳性脓*症，培养阴性患者的病情严重程度、住院时间和住院死亡率均低于培养阳性患者。与培养阴性患者相比，培养阳性患者更有可能接受符合国家HCAP指南的初始抗生素治疗，并经历降级。年发表的一项针对名严重脓*症患者的前瞻性观察研究发现，与培养阳性患者相比，培养阴性患者的平均死亡率、住院时间和多器官衰竭较少。相比之下，一项针对严重脓*症患者的大型数据库研究发现，在纳入研究的万名患者中，培养阴性的患者表现出更多的合并症、终末器官功能障碍和更高的死亡率。还有一些人发现，培养阳性和培养阴性的患者在ICU、住院死亡率和APACHEII评分衡量的疾病程度方面有相似的结果。综合考虑这些比较数据，尚不清楚培养阴性脓*症是否与总体存活率更差或更好有关，结果的差异可能是因为患者的选择。
抗生素的降阶梯
虽然指南的推荐大力提倡广谱抗生素的初始使用，数据也证明合适的抗感染药物初始应用的重要性，但人们越来越
