控好手术关,减少吻合口漏风险,是外科手术 [复制链接]

直肠癌根治术，是普外科医生经常做的手术之一，更是结直肠外科医生几乎每天必做的手术。但直肠癌的保肛根治术后的吻合口漏风险，又是外科手术医生难以避免的问题。吻合口漏的发生，不仅影响患者的身体健康，让患者无法保肛，严重的还会让患者有生命危险。因此，控好手术关，减少术中因素给患者带来的吻合口漏风险，是外科手术医生值得深思的问题。下面我就针对这个问题，结合文献报道，谈谈自己的体会。

不要在患者身上练刀，做自己最有把握的直肠癌根治手术。

外科是技术进步最快的学科之一，结直肠外科近年来的发展更是日新月异。因此，做直肠癌根治术。不要说是一位进入外科时间不长的医生，就是已进入行业多年的老医生，如果不好好学习，也很快会面临着被时代淘汰的危险。但外科也是考究专家临床经验积累的高技术含量的专科，功多才能手熟，是百年来永远不变的规律。

因此，对一位外科医生来说，做你最擅长的直肠癌根治手术，才是对手术患者最大的帮助。至于你是采取什么方式，什么入路都不是问题。做腹腔镜下直肠癌根治术，总得来说是有视野好、创伤小、患者恢复快的优点。但对一位不熟练腹腔镜技术，但开腹手术经验丰富的医生来说，做8个小时不规范的腹腔镜直肠癌根治术，未必会比他2个小时熟练完成开腹直肠癌根治术，让患者术后的疗效更加理想。

欧洲结直肠疾病学会协作组发布的一项国际多中心临床分析结果显示，经肛直肠全系膜切除术，作为目前最时髦的经肛直肠癌根治术，它术后吻合口漏的发生风险远高于成熟的腹腔镜下直肠全系膜切除手术。这点也得到国内超过半数结直肠专家的认可。说起来道理也简单，因为是新术式，专家们都是摸着石头过河，大家都缺少成熟的手术经验，做这种术式，自然术后容易发生吻合口漏并发症。

直肠癌根治术

从肠癌根治与手术的安全性，勉强的保肛手术并不是好选择。

手术医生该如何做直肠癌根治术？有时候能选择的机会不多，因为每一位直肠癌患者做手术时，他的肿瘤长有多大？是否有淋巴结的转移与血行转移？肿瘤与周围组织的关系，都已经确定了。因此，外科医生只能根据直肠癌的诊疗指南进行规范的直肠癌根治术，但有时规范肠癌根治术，也意味着有更多的组织清除与更多的手术创伤风险发生，这也加大了患者术后发生吻合口漏的风险，这些也得到了几乎国内所有结直肠癌专家认可。比如直肠全系膜切除术比非直肠全系膜切除术的吻合口漏发生率更高，原因是直肠全系膜切除术要完全切除直肠系膜，且在低位离断直肠后实施消化道重建。

直肠癌根治手术中，直肠残端切缘是一个绕不开的话题。越是靠近肛缘的直肠癌，意味着术后吻合口与肛缘的距离就越近，这也意味着结直肠吻合口的血供风险在增加。另外也需要游离供血距离更长的脾曲结肠、甚至横结肠左侧，方能做到无张力的结直肠吻合。这些也增加了术后吻合张力大与血运不好的风险，自然也就增加了患者术后吻合口漏的风险了。

出于以上原因，从肠癌根治与手术安全的角度，有些条件不好的患者勉强做肠癌保肛根治术，并不是一种好的选择。

我们医生手术做的精细些，考虑更加周到，或许吻合漏的悲剧会少很多。

比如保留左结肠动脉，对吻合口漏的发生是否存在影响，尽管在国内仍然存在争议。但保留左结肠动脉，意味着吻合口有更好的血供，这却是不争的事实。而好的血供，是可以让吻合口更好愈合的。另外，手术做得解剖层次，清晰不出血，不仅能更加有利于肿瘤清扫，而且也减少了术后腹腔感染的风险，并且也有利于患者身体的愈合。而手术一次性切割闭合直肠与一次吻合好结直肠残端，更是减少患者术后吻合口漏风险的重要因素，这方面是国内所有结直肠专家都认可的事实之一。还有，当我们没有绝对把握患者术后不出现吻合口漏风险时，或许预防性造口术治疗，是一个增加患者术后保命与减少手术相关并发症风险的方法。