腹腔镜技术给疝和腹壁外科带来了新的技术方法和改变，这一技术已应用于疝和腹壁外科许多疾病的诊治中，而且目前在腹股沟疝、切口疝、造口旁疝、食道裂孔疝等疾病的治疗中，已取得了良好的治疗效果。但是，腹腔镜技术学习曲线较长，一旦出现并发症往往处理起来较棘手。因此，如何应用腹腔镜技术，发挥之长，是当今每位临床医师需要考虑的问题。
1.腹腔镜腹股沟疝修补术的利和弊
1.1腹腔镜腹股沟疝修补术的优势腹腔镜腹股沟疝修补术依据手术路径和原理可分为：经腹腹膜前修补术（TAPP）、全腹膜外修补术（TEP）、腹腔内补片植入术（IP0M）和单纯疝环缝合法等。
腹腔镜手术的优点在于：其采用高清的摄像系统，延长了术者视线，扩大了视野，改变了手术入路和观察方式（从后向前），使手术更清楚，动作更精确、精细，提高了治疗水平。许多证据已经证明腹腔镜疝修补术后病人疼痛轻且可更早恢复工作和正常生活。
腹腔镜技术在处理双侧疝、复发疝和复杂性腹股沟疝方面更具有优势。其可以在不增加切口的情况下，检查双侧腹股沟疝和股疝，发现隐匿疝，并同时予以修补，减轻病人疼痛，避免术后再次住院手术。对于复发性腹股沟疝，若前次行常规开放手术，再次手术应用腹腔镜技术更具优势，可以避免进入开放手术后引起的瘢痕纤维化区域，简化了手术操作，获得更好的手术效果。
对于腹股沟疝，腹腔镜手术的理念是基于加强肌耻骨孔的腹膜前修复，可针对腹股沟区的所有薄弱区域，是较为肯定的术式之一。腹膜前修补术既能通过开放手术来完成，也可通过腹腔镜技术完成。但利用腹腔镜进行腹膜前修补，具有开放手术所不具备的某些优势。利用腹腔镜可以从后方入路观察肌耻骨孔的解剖结构，更方便地在直视下进行腹膜前间隙的分离，网片更容易展平，同时有助于外科医师更好地理解腹股沟疝的本质和处理方法。
循证医学证据显示，相比腹腔镜手术，开放手术在以下方面存在明显不足：（1）基于15项临床观性研究共例病人的荟萃分析显示，切口感染和形成脓肿的发生率较腹腔镜组分别高出2倍和2.63倍。（2）术后需要更长时间才能恢复正常生活与工作。（3）基于27项临床随机对照研究共例病人的荟萃分析显示，术后慢性疼痛和麻木感较腹腔镜手术明显。
1.2腹腔镜腹股沟疝修补术的弊端腹腔镜腹股沟疝修补术的弊端与优点相关，其与开放手术相比较，技术要求更高，外科医师开展腹腔镜疝修补术是渐进的过程，存在学习曲线，这导致在临床推广应用过程中不可避免地会发生一些与手术相关的并发症。因此，在应用腹腔镜技术进行疝修补手术时，首先要严格把握手术适应证。
1.2.1学习曲线长TAPP和TEP的手术开展非常依赖于外科医师的腹腔镜操作水平和对腹股沟区和腹膜前结构的精细解剖知识，其与常规开放手术解剖不同。目前，《成人腹股沟疝诊疗指南中（年版）》明确规定实施腹腔镜疝修补手术的医师须通过相应的腹腔镜技能培训考核，才能胜任。在开展腹腔镜技术的早期阶段，外科医师对腹膜前区域的解剖认识有限，常未能充分分离暴露整个肌耻骨孔、遗漏斜疝、选用补片大小或放置不当，复发率和并发症发生率在学习阶段明显增高。目前的临床实践表明，无腹腔镜手术操作经验的外科医师一般须完成例左右的腹腔镜疝修补术，才能熟练掌握该技术；对其他腹腔镜手术经验丰富的医生，在完成30～50例后可熟悉腹腔镜疝修补术的操作，度过学习曲线。然而，一般术者须有～例腹腔镜疝修补手术经验，手术时间才能与开放手术接近，同时具备良好的控制和处理并发症的能力。
1.2.2如何满足个体化治疗的需求自年Lichtenstein正式将无张力疝修补概念引入疝外科领域后，无张力疝修补便成为腹股沟疝修补的基本原则，常见的网片植入修补部位包括腹外斜肌腱膜和腹横筋膜之间的间隙及腹膜前间隙。腹腔镜腹股沟疝修补手术只能将网片植入腹膜前间隙，修补的目的是加强肌耻骨孔，难以像开放手术一样，加强腹股沟管的后壁和对疝环进行加强修补，无法根据病人的具体病情进行个体化治疗。故腹腔镜手术在此方面仍须进一步探讨。
1.2.3警惕严重并发症腹腔镜腹股沟疝修补手术的并发症虽较开放手术明显减少，但一旦出现并发症，严重程度可能更高、危害很大。常见的较严重的术中并发症主要有：输精管损伤、性腺血管损伤、腹壁下血管损伤。发生上述术中并发症后如在腹腔镜视野下不能有效的控制出血或损伤，甚至须中转为开放手术。为了预防术中并发症，首先须熟悉腹腔镜视野下的解剖，辨识常见解剖结构，认识“危险三角”、“死亡冠”及“疼痛三角”等解剖结构，熟悉手术原理和路径。腹腔镜疝修补术后如果发生补片感染，由于网片植入的位置更深，腹膜前间隙又是一个相对密闭的空间，处理起来往往较开放手术更为棘手。
2.腹腔镜切口疝修补术的利与弊
2.1腹腔镜切口疝修补术的优势年完成了第一例腹腔镜切口疝修补术，腹腔镜技术通过几个微小的穿刺孔（5～12mm）可植入开放手术同样甚至更大的补片，达到相同的效果。这种术式给外科医师最直观的感受是创伤小、恢复快、住院时间短，此后几十年，该术式被广大术者接受并采纳。对比传统的开放手术，腹腔镜切口疝修补术后病人恢复改善显著，手术伤口并发症发生率明显下降，补片感染发生率和复发率均显著降低。
腹腔镜切口疝修补术最大的优势在于：补片的放置更方便且有效，同时对腹腔粘连程度、隐匿性缺损等的判断更直观，能及时发现多发性缺损。
2.2腹腔镜切口疝修补术的弊端在选择腹腔镜切口疝修补术时，手术适应证的把握比开放手术更加严格，术者必须考虑学习曲线的长短、并发症的预防和处理以及费用等相关问题。术者一般需要有腹腔镜手术经验，掌握腹腔镜手术的基本操作技能，经历一段时间的实践才能度过学习曲线。术者操作经验不足时可能会出现肠管损伤等较严重的并发症，增加发生腹腔感染和死亡的风险。手术过程中病人须接受全身麻醉，麻醉风险和增加器械耗材费用等劣势也是其不利之处。
3.开放手术结合腹腔镜技术的杂交手术对切口疝更有优势
开放手术和腹腔镜技术结合修补腹壁切口疝，也称杂交技术，是指修补手术一部分使用开放手术，另一部分使用腹腔镜技术，兼顾了这两种方法的优点，弥补了相应的不足，达到二者良好的结合，以提高手术效率及治疗的安全性。一方面在直视状态下能够广泛、安全地分离腹腔内粘连，还纳疝内容物，降低了肠道损伤的风险，使手术操作更加安全；另一方面，腹腔镜下探查腹壁，能够发现隐匿的缺损，补片在腹腔镜直视下放置、固定，易准确到位、充分展平。杂交技术治疗腹壁切口疝距今已有十余年历史，是一项实用的治疗腹壁切口疝及进行腹壁重建、塑形的手术方式，手术安全、有效、美观、恢复快，值得在临床上推广。《腹壁切口疝诊疗指南（年版）》指出，在处理复杂切口疝时，可以考虑使用常规和腹腔镜技术相结合进行修补的杂交技术。
4.机遇与挑战
腹腔镜技术作为一项较新的微创技术，在疝和腹壁外科疾病诊治中的应用日趋广泛。同时也面临着一些质疑，例如全身麻醉的安全性、昂贵的设备器械使用费等方面。多年来，临床医师不断地探索和努力试图克服前进过程中的一些阻力。有研究报道了局部麻醉加喉罩麻醉下行TEP，在不使用气腹装置的情况下，使术者得到腹腔镜手术所需要的操作空间，从而使TEP摆脱全身麻醉和气腹的限制，但目前仅是一种临床实验，仍不成熟，如果这种方法可以获得满意结果，可能在未来会使TEP应用更普遍。此外，随着高清晰度的图像系统（3D、4K）不断出现并逐渐向临床引入，同样也将给腹腔镜疝修补手术带来改变。在疝与腹壁外科中充满机遇与挑战，相信一定会有更好的发展空间和应用前景。
参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，35（11）:1-.作者单位：医院）
《外科创新论坛》
