健康时报
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本文作者：谭先杰，医院妇产科主任医师
“帮帮我妹妹吧，为了看病，她把房子卖了，卖了98万块钱……我们也是土家族，将来会以土家族的方式感谢您！”
这是一个患者的姐姐在门诊对我说的话。患者本人，说话很少、很慢，很多时候都是以淡然的，确切地说是惨然的一笑，作为回答。
这是一位让我心生感激的患者。
小曼是一名工人，40岁，来自鄂西的一个小县城，与我的老家相距不足公里。当小曼拖着沉重的脚步，在姐姐的搀扶下走进诊室的时候，我就知道，这次可能又遇上“硬茬”了。
果然，小曼的姐姐进来就递给我一沓厚厚的病历，还有一捆卷起来的CT片子。7年之前，她因为子宫肌瘤做了手术，后来肌瘤复发了，瘤子越来越大，最近三个月长得很快。
子宫肌瘤是发生在女性子宫上的良性肿瘤，子宫肌瘤剔除术后复发是再常见不过的事儿，尤其是3个以上的多发性子宫肌瘤，复发几率在60%以上。
然而，当小曼撩起衣服，露出她那被瘤子撑得像即将分娩的孕妇肚子时，我还是倒吸了一口凉气——这里面得有多少瘤子，才会把肚子撑成这个样子！而且，小曼的肚子并不像正常孕妇那样球形膨隆，而是肚脐两侧增宽的“蛙状腹”，表明小曼的腹腔内有腹水。这不是好兆头！
谭先杰医生图
当小曼的CT片子一张一张被贴在阅片灯箱上之后，我沉默了。报告上写道：盆腹腔巨大融合性分叶状包块，下端达盆底，上端达剑突，肠管表面及肠系膜间多发低回声结节，无法计数……
医院，医院，但都被告知已经无法手术，他们让医院看看还有没有办法。
面对小曼尤其是她姐姐企盼和信任的目光，我无力推拒。
但是，手术怎么做？虽然以前病理报告是子宫肌瘤，但根据瘤子现在的生长方式，性质可能已经变了。肿瘤与肠管和血管之间的关系如何？肠管会不会像乱麻一样包裹在肿瘤上？还有，切除这么多肿瘤，小曼得付出多大代价？肠管、膀胱、输尿管、血管会不会损伤？术中会出多少血，数千还是上万毫升？会在重症监护室（ICU）住多久？......所有这些问题中，还有一个隐藏的、无法回避的问题——这，得花多少钱？
坦白地说，我对卖房子、卖家产、卖农村流转土地后看病的患者，有着本能的担忧。因为，与倾家荡产行为相伴的，是患者和家属对治疗结局的过高期望。一旦结果是“人财两空”，就可能引发强烈的失望情绪，甚至不理智的行为。
小曼和她姐姐对不理想的治疗效果，真有足够思想准备吗？
在我犹豫的时候，小曼再次用一个淡然的浅笑作为回答。我能读出这淡然一笑背后的心酸和无奈，更读出了小曼的决绝和坦然。我毫不怀疑自己的直觉，从医多年，一个人良善与否，几句简单交谈之后，我是能够判断的。
于是，我决定再搏一把！我准备提请妇科肿瘤专业组讨论，如果讨论认为有必要手术，再提请全院会诊，共同制定治疗方案。
接下来的周三上午，妇科肿瘤专业组的讨论如期进行。
幸运的是，讨论一致认为，小曼肿瘤生长虽然广泛，但也有可能还是良性，如果不手术，小曼的生命就到尽头了。
接下来，就是全院会诊。这项在协和实施了多年的惯常制度，现在被称为多学科诊疗模式（MDT）。
小曼的腹部CT片，灰度稍高的不规则团块均为肿瘤，谭先杰医生图
在围绕小曼的MDT中，来自兄弟科室泌尿外科、基本外科、血管外科和平台科室麻醉科、手术室、输血科、放射科、重症监护室（ICU）的专家，一起分析讨论了小曼的病情。讨论结论归纳为四点：第一，患者病情复杂，手术是唯一可取之策；第二，手术需要多学科协作，以妇科为主；第三，手术风险大，不可预知的因素多；最后，如果手术，各科室会全力配合。
那天，我第一次与小曼和她姐姐正式谈话，我借用老师郎景和院士的名言，对她们郑重承诺：“我们不能保证治好每一个病人，但我们保证好好地治疗每一个病人。”
接下来，就是为小曼争取手术资源，也就是排上手术。
小曼的手术复杂，一整天都未必能做下来。如果安排了她的手术，那个手术间当天就不可能再供其他病人使用了，这对于手术资源极其匮乏的我而言，是一个客观的困难。幸运的是，医院设立了特殊或疑难重症专用手术间。如果患者的病情符合标准，就可以通过特别流程申请使用。
我们成功为小曼申请到这一资源，将手术排在接下来的周三。
二月份的最后一个周末，医院。周一，小曼到泌尿外科放置了输尿管支架管。周二，小曼到放射科做了血管造影。除了身体上的准备之外，还有一项重要的工作要做，那就是患者和家属思想上的准备，也就是术前谈话，现在称为病人知情同意。
这是我再次正式和小曼及其亲属谈话。等所有流程结束之后，我做了两点补充。第一，经过如此多的术前准备和如此正式的谈话，说明小曼的病情很重，我们很重视，会竭尽全力。第二，谈话只是知情同意的必要程序，不是免责声明。如果治疗结果不如所愿，我支持你们走法律程序，但有两个词请不要出现在起诉书中：一个是草菅人命，另一个是不负责任。可以起诉我技术不到位，或者医术不高。
说最后这段话的时候，我有一种莫名的悲壮感。
小曼和家属显然被我的严肃或者悲壮感染了。为了缓和气氛，我最后说：“虽然手术风险的确很高，但是我这人运气不错，相信小曼运气也不错，一起努力！”
一切准备就绪之后，医院回到家里。拿出手术解剖图谱复习了一遍腹腔内脏器和血管的解剖后，很早就睡觉了。
这一次，我甚至没有向我的导师郎景和院士求助，因为老先生出差去了。但我还是向前辈吴鸣教授做了汇报，他说如果需要，随时上台。我还向妇科肿瘤中心主任向阳教授汇报了情况，他说他在手术室，有事可以叫他。
实际上，我还给年资比我低，但手术技术很好的钟森大夫打了招呼，如果我和主治医生配合不顺手，得请他上台。他慨然应允。
我毫无杂念地进入手术室。我拍了拍小曼的肩膀，告诉她不用紧张，我们的麻醉团队和手术团队都很强大，做好了一切准备。
一切，似乎都很完美。
然而，还是出现了麻烦。手术前一天，按照主管病房的李雷教授的建议，主管医生给小曼放了ml腹水，缓解了呼吸困难，让她平卧睡了一晚上，同时也减少了手术中快速放腹水引发循环不稳的风险。但是，可能由于紧张等因素，小曼进入手术室后，竟然不能在手术台上平躺。不仅她感觉呼吸困难，而且客观指标——血氧饱和度也迅速下降。所幸，张砡医生很有经验，给小曼背后垫上大棉垫，在半坐位下进行了麻醉诱导，成功完成了气管插管。
8时42分，手术开始。
我们切开腹膜进入腹腔，令在场的所有人都惊呆了：
“腹腔内布满了大小不等、形状各异的肿瘤团块，恰如古罗马战士身上的盔甲，又似法国南部地中海城市尼斯那没有沙子只有鹅卵石的海滩，还像一面用不规则的石块砌出来的厚墙........
“原本应该是小肠和大肠充填的腹腔内，竟然见不到一小段肠管，它们都被肿瘤挤压到下面去了。除了面目狰狞的肿瘤之外，腹腔内唯一可见的正常器官是胃的下部（胃大弯）。与胃相连的大网膜上，是一根根怒张的血管，直径是正常大网膜血管的3倍以上。血管的两边，缀满了大大小小、如葡萄、如蚕豆、如*豆的肿瘤结节.
手术中必须要切除的器官——子宫和双侧输卵管卵巢，完全不可见，它们被肿瘤和前两次手术后形成的粘连，死死地封闭在盆腔深处。肿瘤与肠管及血管的关系，不得而知。”
切除部分肿瘤后发现，肠管表面以及给肠管供血的肠系膜表面，布满了密密麻麻、*豆到蚕豆大小的肿瘤结节。回收肠管血液的主要血管——肠系膜下静脉，直径是正常人4倍以上，几乎和正常人的下腔静脉一样粗大。
幸运的是，虽然这根惹不起的血管粗得惊人，但它没有被肿瘤侵犯。更幸运的是，妇科肿瘤医生最惹不起的、管壁如纸一样薄、一旦破裂出血就是上千毫升的下腔静脉，也没有被肿瘤侵犯。
手术最重要的一步是切除子宫和双侧卵巢。然而，这一操作极其艰难，甚至是整个手术中最艰难的一段。在一层层、一块块和肠管几乎无法区分的肿瘤和肠管的粘连包裹下，子宫和双侧卵巢根本见不到，甚至用手也扪不到。
同样糟糕的是，膀胱表面布满了肿瘤，与子宫之间分界不清。在这一步操作中，最大的问题不是致命性大出血，而是膀胱或者肠管损伤。
可以说，作为从医30年的妇产科医生和从事妇科肿瘤专业16年的妇科肿瘤医生，是经验而不全是技巧，帮助了这一步手术的向前推进。
接下来的一步，是把布满肿瘤的膀胱腹膜与膀胱本身分离，称为“反推膀胱”。对于新手而言，这步操作基本相当于盘山公路，有相当难度。但对于妇科肿瘤医生而言，这是必须会的基本操作。
我们“逐一将腹盆腔各处的肿瘤与周围的肠管进行分离，结扎切断与肿瘤相连的血管，将所有直径大于0.5cm的肿瘤切除下来，修补薄弱的膀胱壁和3处有破损的肠管......
手术记录中关于肿瘤切除过程的描述不足字，实际上手术可以用“惨烈”来形容，切除的瘤子可以用“壮观”来描述。
8时42分手术正式开始，18时22分手术结束，18时35分小曼被转送到ICU。手术操作本身，历时9小时40分钟。
结果如下：手术切除直径0.5cm以上的肿瘤余枚，最大肿瘤18X15X8cm，最小者如*豆大小。不含被送去做冰冻病理的一大块肿瘤，剩余的肿瘤共9kg。
实际上，切除的肿瘤应该更重。因为，小曼入院时体重74kg，术后第5天体重51kg，除去ml腹水，小曼被切除的肿瘤应该在15kg以上！
小曼被送进ICU。
术后第一个24小时内要度过的关口就是出血。小曼的肿瘤太多，每切除一个肿瘤就留下一个血管断端，就有出血的风险。
第二天早上，我和主管医生一起去ICU查房。小曼已经清醒，但还没有拔除气管插管，只能对我的呼唤做目光回应。小曼的腹腔引流不少，是淡血性，多半是腹水。
这让我放心不少，可以安心出门诊了。
不幸的是，门诊即将结束的时候，我接到电话，说小曼的血红蛋白从进入ICU时的g/L降到了78g/L，超声显示腹腔内有较多液体。ICU医生问患者有没有腹腔内出血的可能，需不需要积极干预，也就是再次开腹止血。
再次开腹或开胸圈内俗称“二进宫”，正规的叫法是“非计划再次手术”。这是对手术者的考验，因为决策需要由术者做出。通常而言，非计划再次手术会被评估甄别，甚至被追责，因为毕竟给病人带来了额外伤害。
我和助手一起仔细回想了手术中的情况，认为我们止血相当确切，手术结束冲洗盆腹腔时，冲洗液可以用清澈见底来形容。我们判断，小曼血红蛋白下降的原因可能是术中循环血量不足，术后补液多，血液稀释的结果。腹腔内的积液应该是再次产生的腹水，因为手术中小曼的腹水生成很快，可以用汹涌来形容。
于是，我请ICU医生继续申请输血，动态观察血红蛋白变化。
门诊结束已经是晚上7点半，我和主管医生再次前往ICU查房。小曼的气管插管已经拔掉，但很虚弱，我要将耳朵贴近她才能听见她说话。小曼的第一句话是：谢谢谭医生！虽然很轻，很慢，仍然让我的疲惫一扫而光。
我们查看了小曼的血压、脉搏等生命体征以及引流液和伤口情况，心中有底了——腹腔内没有活跃出血，不考虑“二进宫”。
第二天早上，ICU医生报告小曼的血红蛋白已经回升。下午，小曼转回到妇科肿瘤病房。
术后第一关，出血关，小曼闯过去了，有惊无险！
接下来，小曼要面临第二关——感染关。小曼是传统的开大刀，切口从耻骨一直延续到剑突，足有40cm。
小曼术后第一天高热39.5℃。对小曼的发热我们是有思想准备的，用上新一代抗生素，让它们去帮助小曼与病菌做斗争。
欣喜的是，小曼转回妇科肿瘤病房后的第二天，体温就降到了正常。
一切，都在向好的方向发展。
然而，我们一直在等待的一个重大事件，却迟迟没有发生。这个重大事件，只有一个字——屁。
不雅的字的背后，就是小曼要面临的第三关——并发症关。
手术中我们切除了小曼肠道表面及肠系膜上的1多个大小不等肿瘤，对肠系膜的血管破坏较多，术中还对肠管进行了修补。所以，对小曼肠道功能恢复慢，我们也是有思想准备的。在小曼手术后的前3天，我没有过问小曼是否排气的问题。
术后第4天，我轻描淡写地问了小曼一句：“放屁了吗？”。小曼摇了摇头，仍然是淡淡一笑，但此时的笑，已经少了惨然的成分，更多的是淡定。
我故作轻松地和小曼说，一定会恢复的，时间问题而已。
然而，这个时间问题，却让我在接下来的几天提心吊胆。
术后第8天，我让主管医生给小曼申请一个腹部X光片，判断有无肠梗阻。但当天查房的教授比我更谨慎，直接让小曼做了胸腹盆CT检查。
我有点替小曼心疼，毕竟CT检查比X光摄片检查贵不少。我以前也会