原创孙丹雄医学界呼吸频道收录于话题#孙丹雄医生19个
肺水肿的CT也要多看，才能学得会。
先来看一个患者。
中年人，气促，活动后加重，休息后缓解，夜间不能平卧，间断咳白色粘痰，病程大约一周。
平素体健。
查体：血压正常，低流量吸氧下氧饱和度90%，双下肺少量湿啰音。
血常规无明显异常。心脏彩超、心电图无明显异常。
胸部CT如下：
图1
图2
外院考虑肺水肿？重症肺炎？给予强心利尿治疗，奥司他韦抗病*，亚胺培南+万古霉素抗感染治疗。病情无好转。
不典型的肺水肿，可能表现为单侧肺水肿，容易误诊，但是典型的肺水肿用抗生素狂轰滥炸就不妥当了。
首先，除了新冠肺炎这个奇葩，其他的病*性肺炎几乎都会发热！患者新冠病*核酸阴性，没有聚集性发病，没有接触史，周围的人安然无恙，可以排除。患者没有发热，流感病*性肺炎基本排除，用奥司他韦就显得很多余。
患者双肺这么多病灶，居然没有发热，胸部CT示典型的蝶羽征，首先不考虑肺部感染。另外，就算是考虑肺部感染，也是社区获得性肺炎，成人社区获得性肺炎MRSA非常少见，亚胺培南+万古霉素抗感染作为初始治疗也是不恰当的。另外，患者没有低血压，也不需要呼吸机治疗，并没有达到重症肺炎的诊断标准，重症肺炎的诊断不是单看病灶多。
胸部CT示典型的蝶羽征，很典型的肺水肿。当然，不能单凭蝶羽征诊断肺水肿，但是患者呼吸困难活动后加重，休息后缓解，夜间不能平卧，结合临床，这么典型的肺水肿已经不多了。
患者入院后考虑肺水肿，给予强心、利尿、扩血管治疗，症状虽然没有恶化，但是也没有明显的好转。心脏彩超示肺动脉压稍高，左心房稍大，EF无明显异常。
不是所有的心源性肺水肿经过强心、利尿、扩血管治疗都会好转，因为有些患者需要手术治疗。
这个患者再次请心脏彩超的专家复查超声心动图，考虑二尖瓣腱索断裂，外科手术后症状才有明显的好转。
当时患者的CT已经很典型，还有些小伙伴居然说“肯定不是肺水肿”！由此可见，肺水肿的CT也要多看，才能学得会。学会一张典型的CT，在临床实战中，可能还是难以应付。因为很多肺水肿患者的CT不是典型的向心性分布、蝶羽状分布，而是类似向心性分布、蝶羽状分布。所以，还是要多看，下面我就分享几例经验丰富的医生觉得很典型，但是新手觉得不是很典型的肺水肿CT。
注意，心源性肺水肿的CT，是斑片状阴影基本沿着肺门、双肺基本对称、类似蝶羽状分布，一般不是规则的沿着肺门绝对对称分布。
没图的影像学都是耍流氓，我们看图说话。
例1
胸片
图03
图04
心脏扩大，双侧胸腔积液，双肺斑片状阴影沿着肺门、双肺基本对称、类似蝶羽状分布，典型的肺水肿。
例2
胸部CT系列图
图05
小叶间隔增厚，并且是光滑的小叶间隔增厚，提示肺水肿。
图06
注意，双肺病灶基本对称，不是严格对称，初学者一定要注意！向心性分布，周边病灶少，中央病灶多！
图07
假如某些地方病灶不对称，那要看整体，不要被局部迷惑，现实中的病例不会严格按照典型图谱来生病，但是类似典型图谱。
图08
这个层面逐渐体现典型的蝶羽征！
图09
虽然不对称，但是都沿着肺门分布！
图10
典型的患者，中央病灶密度高一些，外周病灶密度减弱，但是严重的肺水肿，外周的病灶密度也可能很高，沿着肺门分布才是诊断的关键点。
图11
斜裂处的叶间积液。
图12
病灶不对称，但是沿着肺门分布。
图13
病灶不对称，但是沿着肺门分布。
图14
心脏扩大，进一步支持肺水肿。
综上所述，病灶沿着肺门分布，基本对称分布，光滑的小叶间隔增厚，双侧胸腔积液，心脏扩大，典型的肺水肿。
例3
再来1例，注意，病灶是斑片状阴影，基本沿着肺门分布，双肺有基本对称的趋势，但不是严格对称！
图15-19
后记
不典型的肺水肿，可能表现为单侧肺水肿，比如右上肺斑片状阴影，但是典型的肺水肿，多看，多领悟，一般不难！
学会CT，结合临床，则可减少误诊。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：茜茜
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