青岛日报社／观海新闻11月26日讯市民王先生因患有不稳定型心绞痛，医院植入经皮冠状动脉支架后，总花费为4．3万元。而与他有相同病情并采用同样治疗手段的侯女士，因比王先生晚入院1个月，总花费却仅为2．7万元。
相同的病情、相同的治疗方法，为何价格悬殊如此大？这是因为，侯女士赶上了DRG（疾病诊断相关分组）实际付费试运行的利好。按照这种新型医保支付改革措施，医院为了主动控制成本，在保证医疗安全的基础上，减少不合理的用药和检查、住院，“告别”高价耗材，主动使用集采耗材，实现消耗医疗资源的最小化。
今年7月1日，我市18医院正式迈入DRG实际付费时代，经对实际付费后7－8月的数据统计分析，7月全市医保基金模拟盈余约万元，盈余率为0．24％；8月全市模拟盈余约万元，盈余率为0．84％，医院总体盈亏情况较为平稳。在医保支付导向引导下，各医院主动控制不合理费用，总体上朝着精细化管理的方向发展。
医－保－患三方共赢，“一口价”的按组付费取代项目付费
长期以来，我国医疗采用的都是按项目收（付）费，通俗来讲，就是根据诊治过程中用到的所有药品、服务项目、耗材来结算，医保根据费用按比例报销。这种模式容易导致过度医疗，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。为改变这种现状，国家一直在积极探索并不断完善医保支付方式，DRG便是其中一种。与按项目付费相比，DRG是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，以组为单位分别定价打包支付，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付的费用就越多。
一个案例可以解释这两者的区别：假设一个患者被诊断为急性阑尾炎需住院，患者是否有并发症或合并症、是保守治疗还是手术治疗、用腹腔镜还是开腹手术，都有相应的支付标准，通过各病组相加计算出住院医保应该支付的费用。经过医生评估，患者需要手术治疗被分到的DRG组预估医疗费用为元。医保部门已提前将治疗费用医院。医院如果规范用药、规范治疗，即可用少于元的医疗成本将患者治愈，则医院会产生费用结余。反之，医院因过度治疗等原因花费更多的费用治愈患者，超出医院承担。这就建立了一种激励约束机制，医院在看好病的同时，也考虑如何省着花钱。
医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医－保－患三方共赢。市医保中心审核结算处处长于江说，通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；在医院方面，诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；在患者方面，能够享受高质量的医疗服务，减轻看病经济负担，同时结算方式也更加便捷。
挤掉药品、耗材“水份”，让医保住院次均费用降下来
“我父亲是老病号，经常住院，和以前比，感觉现在费用降低了，住院时间也短了，一些高价的药品和不报销的项目减少了，能报销的增多了。”在青大附院，一位患者家属道出了对该院试行DRG改革的感受。DRG带来的降费利好，对在医院就医的新患者来说，直接感受并不强烈，但对老病号来说，新旧对比却十分明显。
目前，青岛实行DRG改革后，医保基金最终的结余情况、医保住院患者医院的盈利情况需要等年底清算时才有总体结果。但目前从多医院的运行情况看，DRG的成效已初步显现。今年7月－8月，青大附院医保平均住院日为6．5天，此前为6．7天左右；西海岸新区中心7月医保平均住院日已下降至6．94天，较上半年平均水平下降0．96天。7月医保住院次均费用已下降至元，较6月份下降17．4％，平均为每位患者省了余元。
除了降费之外，DRG付费方式还有利于推进分级诊疗。市医保局通过提高疑难危重和复杂病例分组支付权重，体现重病重支，并逐步实现同城同病同价。在高血压、糖尿病等一些常见疾病上，医院的成本实际更低，而医疗资源顶尖、医院，相应的成本也非常高。早先试行DRG付费的城市发现，医院治疗某些疾病的给付不足以覆盖成本。医院医保办副主任薛鹏说：“以前分级诊疗的动力来自患者，医院起付线、医院报销比例等举措，引导一些轻症患者主动去花费更少的医院就医。DRG付费后，分级医院，大医院看常见病不赚钱甚至赔钱，就会医院去，医院回归救治疑症、重症、难症、急症的定位。大医院的业务量虽然会有所减少，但病组难度系数提升，实际收入并没有减少；医院为了‘接’得住，会不断提升自己的能力。”
不断纠正完善方案，二级及以上非医院明年逐步纳入
实行DRG付费后，在严格执行国家医保DRG分组方案和技术规范的前提下，市医保局结合青岛实际，初步形成了个DRG细分组，并将实行动态调整。对此，有人提出疑问，医生的工作量会因此随之增加吗？他们需要熟记每个组的费用来采取治疗方案吗？需要在接诊过程中把病人分到不同的组吗？答案是否定的。
薛鹏告诉记者，支付标准通常是按上一年度的平均水平来制定的，因此治疗过程中，医生不用想是赔钱还是赚钱，只需按照临床路径和规范专注诊疗，费用自然就会降下来。医生要做的是提高医疗服务质量，规范诊疗行为，准确、及时、完整填写病案，因为病案首医院的“面子和票子”，如果病案首页填写不准确或者信息缺失，直接影响后续的医保支付。至于病案编码和医院相关职能部门和医保局的相关系统分别承担就可以了，医生不用过分