发现小结节，做个液体活检
检测血、唾液、尿液、积液中的肿瘤相关物
受访专家：中国抗癌协会科普宣传部部长、首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益
本报记者高阳
近年来，随着职工体检的普及和健康筛查意识的提高，早期发现肺癌的概率在不断提升。但中国抗癌协会科普宣传部部长支修益告诉《生命时报》记者，这也导致一个新情况，就是筛出越来越多肺部小结节，造成过度诊断、治疗。因为难以精准定性，很多人出于预防和恐慌心理，把小结节“一刀切”。支修益表示，首次用胸部CT做体检发现的小结节，95%以上都是良性的。
对肿瘤定性，病理诊断是金标准，但是取病理势必要取肺组织，这种有创的操作是否适用于所有肺小结节患者，值得商榷。另一方面，在初诊时，57%的肺癌患者已经发生了远处转移，我们熟悉的肿瘤标志物检查，查的是抗原等物质，等这些物质呈现阳性时，可能为时已晚，早就不是早期肺癌了。由于组织检测无法克服时间和空间的异质性问题，小的活检组织标本又无法反映整体肿瘤的全貌，很多中央型肺癌以及转移癌很难定性。近年来，液体活检问世，为肺癌的精准诊断和个体化治疗带来了新希望。
液体活检是指，检测体液(包含外周血、唾液、尿液、胸腹腔积液等)中的循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环肿瘤RNA、外泌体等来自肿瘤的生物标志物，通过这种相对无创的方式，动态反映肺癌的进展，为肺癌的早期诊断、病情评估、疗效跟踪、预后预测等提供依据。
液体活检辅助肺癌筛查，早在几年前欧美国家已经采用。支修益介绍，欧洲的肺癌筛查模式就是先通过液体活检锁定高危人群，再对这些人群进行胸部CT检测，筛查出肺癌再做进一步干预。这样就可以大大减少患者对医学射线的接触，降低胸部影像费用支出，从而降低总体医疗开支。但欧美国家这种医院成熟的分子病理科，而我国检验科和病理科分开，不利于开展此类模式。
现阶段，中国专家共识认为，比较适合我国国情的肺癌筛查模式是，先用抗体检测锁定高危人群，抗体只要有两个是阳性，即认为是高危人群。再对高危人群用肺部低剂量螺旋CT进行筛查，发现小结节后，借助人工智能辅助诊断。然后通过液体活检、分子标志物锁定需要干预的人群。
目前，液体检测率的整体敏感特性还是很好的。液体活检的优势体现在三方面：1.检查属于无创，没有辐射;2.能帮助医生鉴别哪些小结节需要干预;3.建立大数据以后，通过比对能知道肺小结节的性质，避免由于不确定带来的心理恐惧。对于初次发现小结节的患者，不要着急手术，一定要间隔三个月时间复查。即便是有家族史，也可以先进行端粒酶检测。在人工智能正在发展和成熟的过程当中，希望尽快认识到液体活检的作用，避免过度诊断。
需要注意的是，组织病理和液体活检不是相互替代，而是相互补充、相互验证的关系。它表明使用一种简便的血检，与后续CT扫描相结合，可以提高在早期发现肺癌的几率，让患者可以接受手术治疗，从而显著改善生存几率。目前临床诊断主要基于组织标本，建议如果没有组织标本或重复活检困难，可做血检初筛;如血液检测不到，再尽量行组织活检，是比较好的路线。▲