急性胰腺炎（AP）是常见急腹症之一，其病因复杂而发病机制仍未完全阐明，主要是胰酶被激活；继以胰腺局部炎症为主要特征。一般分为轻型（水肿性）和重型（坏死出血性）两大类；轻型以胰腺水肿为主，较少有器官功能不全，复原较快。重型合并有器宫衰竭或出现胰腺坏死脓肿或假性囊肿等局部并发症。病死率高达30%以上。急性胰腺炎的病因十分复杂，主要以胆道疾病和洒精为主，还有高脂血症，高钙血症，暴饮暴食，寄生虫，妊娠腮腺炎后，外伤及手术有关的创伤因素等，但还有约10%的病人原因不明，即特发性胰腺炎。
一、临床表现
1、腹病常为持续痛伴阵发性加剧，部位通常在中上腹，如主要痛变在胰体尾部，则腹痛以中上腹和左上腹为主，并向左腰背部放射，若病变在胰头部，则以右上腹为主并向右肩背部放射，若病变累及全胰，则呈上腹部束带状疼，疼痛强度与病变程度相一致。
2、恶心呕吐
3、腹胀一般只在重型急性胰腺炎的患者存在
4、发热
5、黄疸
6、重型胰腺炎的的局部并发症:胰腺坏死、急性液体积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰瘘等。
7、重型胰腺炎的的系统性并发症:肺间质水肿和ARDS、低血压和休克、急性肾功能不全，弥散性血管内凝血，胰性脑病，消化道出血、心律失常，心功能不全等。
二、专科体检
腹部体检轻症者一般中上腹压痛，重症者学常有腹肌紧张，肠鸣音减弱甚至消失，移动性浊音阳性，部分患者可出现Grey—Turner征或Cullen征。穿刺可有血性腹水，部分者可见巩膜及皮肤黄染。
三、辅助检查
1、血尿淀粉酶测定：一般认为超过正常值上限的3倍才有诊断价值，测定值愈高，诊断的正确率愈高。血淀粉酶在发病后2～12h迅速增高，往往高达正常值的6倍以上，3～5天后降至正常。正常值：苏（somogyi）氏法：40－U,温（winslow）氏法：8－64U，如果苏氏法U或温氏法U以上即有诊断意义。同工酶的测定比血清总淀粉酶的测定更有临床意义。如果血淀粉酶在发病10天后还升高，常说明胰源性腹水、假性囊肿或脓肿等并发症的形成；尿淀粉酶仅作参考，尿淀粉酶在发病后8～12小时开始升高，下降较慢，持续1～2周。正常值：苏氏法：35－U，温氏法：8－64U
2、血钙测定：血钙的降低发生在发病的第2～3天以后，如血钙降低明显2.0mmol/L，常提示病情严重
3、血糖测定：早期血糖轻度升高为应激所致，后期则为胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足所致，血糖越高（11.0mmol/L），预后越差。
4、动脉血气分析是重要的指标，需作动态观察。若PaOmmHg，提示ARDS可能。
5、C反应蛋白（CRP）测定mg/L，诊断SAP的准确率达95％。
四.影像学检查
1、B型超声检查：常可显示胰腺弥漫肿大，轮廓线呈弧状膨出，水肿病变时，胰内为均匀的低回声分布，出血坏死时，可出现粗大的强回声，由于B超易受气体的干扰，而急性胰腺炎时，肠腔胀气几乎是恒定的，因此B超检查只是初步的，主要用于了解是否胆囊结石和胆道结石，对胰腺假性囊肿的诊断也很有帮助，但对胰腺坏死感染的诊断价值较差。
2、CT扫描：MAP表现为胰腺弥漫性增大，密度不均，边界变模糊，包膜掀起和胰周渗出，SAP则在肿大的胰腺内出现皂泡状的密度减低区，此密度减低区与周围胰腺实质的对比在增强后更为明显，常伴有不同程度的胰外坏死。CT在鉴别胰腺坏死液化，胰腺脓肿和胰腺假性囊肿时常常有困难。
根据炎症的严重程度分级为A～E级。
A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A-C级：临床上为MAP；D-E级：临床上为SAP。
MRI和MRCP：有时需借助于MRI、MRCP
五：应与胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、急性心肌梗死等鉴别。
治疗原则：应针对不同的病人、不同的病因和病期制定不同的治疗方案。要区分是轻型还是重型胰腺炎；在重型胰腺炎中要区分急性胆源性胰腺炎及非胆源性胰腺炎。在胆源性胰腺炎中要区分胆道梗阻型及非梗阻型。胆道梗阻型病人要作急诊手术，以解除胆道梗阻并引流小网膜腔；对非梗阻型者先行非手术治疗，待胰腺炎症状消除后再作胆道手术。在非胆源性胰腺炎中，则要区分坏死组织是否存在感染。未感染者与急性轻型胰腺炎相同，首先是胰腺处于“休息”状态，减少对胰腺的刺激，抑制胰酶分泌，控制胰腺炎症的发展，同时加强支持疗法，纠正水解质平衡。若发生感染后期引流手术。对于坏死组织已感染者，则应作手术治疗，至于手术时间选择，应先作加强监护治疗，观察12小时，若治疗反应不佳，病情恶化则及时手术治疗。
1、非手术疗法
（1）禁食。
（2）胃肠减压。
（3）抗胰酶药物：a胰酶抑制剂，如善宁、施他宁；b胰酶对抗剂，如加贝酯,乌司他丁等。
（4）补充容量及纠正电解质，包括晶体及胶体，特别应注意补充K+、Ca2+离子，纠正酸碱失衡。
（5）营养支持：早期营养不能通过胃肠道进入，可给予全肠外营养（TPN）支持。
（6）预防感染：采用能通过血胰屏障的抗生素及预防真菌感染,以后应针对培养出的菌种及其敏感试验选用抗生素。
(7)中药治疗。
2、手术治疗
（1）手术指征及手术时机的选择
①手术指征：胰腺坏死并发感染。
②判断方法：CT引导下细针穿刺和临床判断
③临床判断指标：T＞38.5℃；白细胞升高，WBC＞15×/L；体检有明显腹膜炎体征；腹膜刺激症状＞两个象限。
（2）手术方法的选择。
①腹腔灌洗术：适用于诊断为非胆源性重型急性胰腺炎无感染，腹腔渗液较多者，其目的是稀释、引流腹腔内酶性渗液。
②小网膜持续灌洗引流术：适用于胰腺周围脂肪或胰腺被膜坏死，胰腺被膜下出血以及晚期胰腺脓肿。
③坏死组织清除术：主要针对散在的、较表浅的胰腺实质坏死和晚期坏疽。
④胰腺规则切除术：包括左胰腺切除术、胰腺次全切除术和全胰切除术，主要用于胰腺的实质性坏死，病变深在而较为集中、面积较大的严重坏死性胰腺炎病例。
⑤腹膜后引流术：主要有腹膜后脓肿形成，需引流使用。
⑥三造口术：包括胃造瘘、空肠造瘘和胆囊造瘘或胆总管探查引流术。“三造口”应该按病人当时的具体情况，根据实际需用作适应的造口，而不应该常规作“三造口”。
3、重症急性胰腺炎的治疗
（1）急性反应期先行非手术治疗，要重点监测循环及器官功能变化，纠正血流动力学异常，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。在72小时内迅速出现器官功能障碍，疾病发展迅猛，非手术治疗无效者，属于暴发性急性胰腺炎，需要在SICU治疗的同时，进行手术引流，行网膜囊及胰周、腹膜后间隙减压，灌洗引流。同样，出现腹腔间隔综合征的病人也需要手术引流。
（2）全身感染期选用敏感的、能透过血胰屏障的抗生素。结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位，进行积极的手术引流处理。警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。注意有无导管相关性感染。加强全身支持治疗。针对坏死感染病灶的手术治疗的基本措施是作坏死清除术和局部灌洗引流。术后通过持续灌洗和冲洗达到有效引流和去除脱落坏死组织的目的。对于估计病程较长的病例，要作营养性空肠造口，有利于病人术后的营养支持和康复。
（3）腹膜后残余感染期通过窦道造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。应加强全身支持疗法，创造条件作残腔扩创引流。
4、营养支持
第一阶段（发病初期）：全肠外营养支持。
第二阶段（发病2周左右）：肠外营养逐步过渡到肠内营养支持。
第三阶段（急性期后）：全肠内营养支持。
5、急性假性囊肿的处理原则
（1）囊肿＜6cm，无症状，不作处理，随访观察；有症状，发生感染或体积增大则作外引流术，或经皮穿刺引流术。
（2）囊肿＞6cm，作B超，CT、MRI检查证实无感染坏死组织者，可作经皮穿刺引流术。
（3）囊肿经过三个月仍不吸收者，作内引流术。#胰腺肿瘤#