IORT作为一种特殊的放射治疗方式，在手术中可直接对原发肿瘤瘤床、残余肿瘤区域和淋巴引流区域等进行一次近距离的大剂量照射，不过会将手术时间平均延长48min[3]。术中放疗的历史已超过百年，然而早期因手术室、仪器操作和消毒技术等因素的限制，相关并发症的发生率明显高于单纯手术，高达40%的病人出现感染、腹盆腔脓肿、疼痛等[4]，导致IORT未能在临床广泛使用。随着年投入商业化生产的Mobetron移动式直线加速器的问世，照射区域的并发症明显减少，保障了IORT的安全进行。作为放疗并发症密切相关的因素，低于12.5Gy放疗剂量所产生的并发症显著降低[5]。在本次研究中，通过对手术切除后瘤床和标本切缘的活检冰冻结果，对肿瘤残余情况有了直观的认识，然后由放疗科医师根据照射靶区计算所需IORT的剂量，进行10~20Gy的照射，保证了IORT的安全实施。
IORT的另一些并发症和体外照射治疗类似，主要不良反应包括近期的腹泻、骨髓抑制和远期的消化道反应。早期报道中，IORT后手术并发症发生率普遍较高（约35%），主要并发症是吻合口漏（11%）和伤口愈合不良（4%～10%）[6]。其他并发症包括排尿障碍（2％～16％）、胃肠道功能紊乱（14%）以及周围神经炎（8%～19%）[4]，高剂量照射后的组织缺氧是出现此类并发症的主要原因。近年来，随着放疗技术日益精进，相关并发症发生率逐步降低。泌尿系统并发症（包括膀胱功能失调、尿路感染和输尿管狭窄等）是较为常见的近期并发症，但大多数经保守治疗后均可缓解[7]。Klink等[8]研究显示，入组52例接受IORT的直肠癌病人，仅8%排尿障碍，11％吻合口漏，二次手术率为4％，与单纯手术组相比，差异均无统计学意义。在本次回顾性研究中，研究组病人接受IORT后吻合口漏发生率为9.09%，二次手术率为4.55%，其他近期并发症发生率与对照组差异均无统计学意义，并在保守对症治疗后均可缓解，结果与既往研究类似。由此可见，随着各项设施的改进和放疗技术的不断精进，IORT导致的手术区域相关并发症已得到非常良好的控制。
为降低LARC病人的局部复发率，改善整体预后，近年来术前新辅助放疗扮演了较为重要角色。研究发现，与单纯手术组相比，术前新辅助放疗组病人的总死亡率、肿瘤相关死亡率和局部复发率均显著降低[9]。然而新辅助放疗同样存在一定缺陷，一是放疗疗程长，部分病人由于无法耐受放疗带来的直肠刺激症状和盆腔疼痛感而无法完成全程放疗；二是放疗过程中肿瘤会有破溃出血甚至梗阻、穿孔的风险，需急诊手术介入；三是放疗后照射区域内组织会炎症水肿，大大提升了手术难度和术中出血的风险，并且对直肠吻合口的愈合带来很大的影响；四是无法保证所有病人均能从新辅助放疗中获益，达到肿瘤退缩降期或病理完全缓解的预期目标，甚至有部分病人在治疗过程中出现疾病进展从而延误了手术的时机。因此，为让病人有更优化、更便捷的治疗方式，IORT的相关研究逐渐增多，但由于仪器设备和手术室改造费用昂贵，并且在LARC的治疗中仍处于探索阶段，因此缺乏大样本的随机对照研究。
既往研究表明，IORT在降低直肠癌术后局部复发率和提高生存率上较单纯手术有显著优势。Larenas-Linnemann等[10]分析了欧洲例接受综合治疗的LARC病人，发现IORT组病人手术后的5年局部控制率为88%，治疗效果与接受术前新辅助放疗的病人相比无差异。Jea-Bernard等[11]通过一项多中心研究纳入73例接受IORT和69例接受新辅助放疗的LARC病人，发现IORT组和新辅助放疗组在总生存时间和无病生存时间上同样无明显差异。Potemin等[12]通过对92例接受IORT和80例接受新辅助放疗的LARC病人的研究发现，两组病人在局部无病生存时间和总生存时间的比较差异均无统计学意义。由此可见，在LARC病人上合理应用IORT或许可以获得与新辅助放疗相似的局部控制率和生存时间，但仍需要更大样本的研究支持。
总之，本研究表明，LARC病人接受腹腔镜手术联合IORT治疗不增加术中及术后并发症的发生率，是一种安全可行、有效、经济的手段。由于不延长治疗时间，不增加放疗相关并发症，相比体外辅助放疗，IORT更容易被病人所接受。并且因为与手术同步进行，外科医师和放疗科医师紧密配合，对于肿瘤可疑残余区域有更为直观的认识，对放疗靶区的制定更为精确，同时通过纱布遮挡或铅布覆盖等方式保护小肠、神经等正常组织，对于术后消化道和神经功能的影响更小。一般18-20Gy的IORT剂量可达到50Gy体外放疗剂量1.5～2.5倍的生物学效应，并且由于缩短了放疗的时间，可避免治疗时间过长导致残余肿瘤的生长。本研究和一些既往研究发现，与体外辅助照射治疗相比，IORT可使LARC病人获得相似的局部控制率和总生存率，IORT在LARC的治疗中初见成效。但需注意的是，本研究存在样本量小，对于IORT的长期临床疗效，仍需大样本临床研究进一步明确。随着IORT设施和技术的不断改良，根据不同肿瘤分期、手术方式可探索出更精确的IORT剂量和照射范围，相信安全、合理地开展IORT能为更多LARC病人带来获益，改善直肠癌病人的整体预后。