气管肿瘤因其发病罕见、症状隐匿、部位特殊，手术难度极高，被称为胸外科手术领域的“巅峰之作”。日前，来自江苏南通的85岁老人王阿婆，在上海交通大医院经历了一场“高难度+高龄+高并发症可能”的“三高手术”。令人欣慰的是，这位耄耋老人在术后5天就能自主走动，生活自理了，让家人欣喜不已。
“葡萄状”肿瘤霸占气管“要塞”
一年前，王阿婆开始出现活动后气喘，家人以为是年纪大了，并未引起重视；今年8月，她的气喘加剧并伴随咳嗽，眼看呼吸越来越困难，子医院就诊。经检查，王阿婆的气管内长了个“葡萄状”的肿瘤，已占据近四分之三的“通气要塞”，活检证实为气管恶性肿瘤。但因手术难度太大，未能进一步治疗。
几经周折，王医院胸外科门诊。主治医师张亚杰接诊后，立即意识到问题的严重性——如果不及时治疗，恐有生命危险！但如此“三高”的手术确实十分棘手。他立即将情况汇报给胸外科主任李鹤成。“尽快收治，我们想办法救她！”李鹤成斩钉截铁。
张亚杰介绍，气管肿瘤一般生长缓慢，早期无特异症状和体征，极易误诊漏诊，而确诊时往往已处于进展期或晚期阶段。当肿瘤瘤体占管腔三分之二至四分之三时，便会造成严重的呼吸道梗阻而威胁生命，且预后较差。而气管肿瘤是目前胸外科最高难度的手术之一，其手术技术、吻合重建方法复杂，术中、术后易发生出血、麻醉意外、吻合口瘘、呼吸功能衰竭等并发症，不仅对手术技术要求很高，对术中麻醉技术、围术期管理等要求非常高，且王阿婆又是高龄患者，情况更是严峻。
“当得到李主任的肯定回答，再加上对麻醉、重症等兄弟科室的信任，我当时就有底了。”张亚杰说。
胸外科“荆棘丛中”巧摘“葡萄”
收治入院后，医生为王阿婆进行了一系列详细检查，对病情进行更为精细的评估，并由胸外科、呼吸科、麻醉科、重症医学科等多学科进行会诊，完善制定手术方案，预判手术风险，制定相关预案。
很快，一场机器人杂交手术气管肿瘤切除及气管重建术开始了。手术由李鹤成团队实施。首先，要在胸骨正中切口劈开胸骨，游离上纵隔胸腺脂肪组织，解剖并游离左无名静脉、上腔静脉、右头臂干等重要粗大的血管，暴露并游离位于深部的气管，将病变的气管组织全部切除。由于气管周围都是重要血管、脏器，任何损伤都可能很危险，如同“荆棘丛中摘葡萄”，手术难度可想而知。所幸，李鹤成经验丰富，一套“刀法”行云流水，术区干净清楚，成功将患者肿瘤组织所在的气管段切除。
随后，李鹤成团队创新性使用机器人手术系统对患者进行气管重建吻合术。气管是人体供氧的“主通道”，吻合重建方法也十分复杂，而机器人手术系统具有高分辨率的三维图像处理系统，可以使视野更加清晰，同时具有7个活动自由度的仿真手腕，比起人手更加灵活和纤细，可以深入气管组织进行更为精准的吻合，提高稳定性。
3小时后，手术顺利完成，王阿婆被送入重症医学科进行术后监护治疗。
多学科护航，术后5天已生活自理
“外院病理证实气管恶性肿瘤，占气管管腔的四分之三，质地较脆，触之易出血，所以对于我们的挑战而言，‘老年高龄’只是起步。”参与麻醉的医师沈杰说，“我们通过ct影像学资料进行反复多次测量和计算，精确选择最合适的、可穿过肿瘤间隙的气管导管及插管深度。最终，麻醉诱导插管一步到位，快速有效地建立安全人工气道，也没有任何气道出血。”
“为保证患者的有效氧供，手术台上通气和手术台下通气需要无缝衔接，这特别考验麻醉科和胸外科医生的密切合作。”麻醉科主任罗艳说，“同时，我们通过谨慎评估，在手术室内就拔除了气管导管，让患者尽早自主呼吸，减少卧床时间和术后感染风险。对于这样的气道肿瘤，我们有成熟的术前评估及麻醉预案，还有完整的气道评估方法，在日常训练中随时应对。”
在重症监护室，刘嘉琳主任认为气管手术后的气管管理、咳嗽咳痰及预防肺部感染十分关键，需做好各种措施减少并发症发生率。“术前我们就讨论了好几版的方案，例如患者是拔管以后回来，还是带着气管插管回来，这都要视手术实际情况而定，但我们的治疗预案要完备无疑。对于王阿婆而言，最关键的是如何寻找平衡点，既保护气道的吻合口，同时做好痰液引流，防止感染，而且要尽早给予营养支持，让她的整体状态越来越好，也最终避免了吻合口瘘的出现。”
有趣的是，因为王阿婆完全听不懂普通话，为了沟通顺畅，让王阿婆顺利配合治疗和康复，会说南通话的张亚杰还充当“翻译”，每天前往重症医学科，这让家属也十分感动。术后5天，王阿婆就能自主行动，生活自理了。没过几日，孩子们高兴地接她回家了。“我们都是普通农民，经历了一次次被拒绝后，我们兄妹几个感觉天都要塌了。医院，遇到了一群对我们关怀备至的好医护。我们一定好好照顾妈妈，希望她活到岁，医院的救治！”王阿婆的儿子说。
据悉，医院胸外科已经成立了纵隔、气管、胸壁肿瘤亚专科及mdt门诊，专门针对王阿婆这类复杂、难度高的气管、纵隔肿瘤等进行多学科讨论，制定个性化治疗方案，为此类患者更好地解决根本问题。
栏目主编：顾泳
本文作者：黄杨子唐文佳