严重腹部创伤的特点是伤情严重、并发症多及病死率高，腹部创伤后并发症多发生于严重的单个或多脏器损伤之后。腹部创伤后早期并发症包括创伤失血性休克、腹腔间隙综合征、腹腔感染（intra－abdomi－nalinfection，IAI）、肠梗阻等；远期并发症包括各种消化道瘘、腹壁缺损、腹壁疝、短肠综合征等。
IAI是除腹腔出血外，导致严重腹部创伤患者死亡的另一重要原因，而且是创伤48h以后的主要死亡原因。腹部创伤并发腹腔感染的发生率为2％～9％，主要来源于空腔脏器的穿孔或破裂，消化道内容物进入腹腔内引起腹膜炎或腹腔脓肿，严重者甚至导致脓*症、脓*性休克，继而可导致多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），严重者导致患者死亡。
对腹腔感染早期准确的诊断、风险评估以及及时有效的治疗是腹部创伤并发腹腔感染患者预后的决定性因素，其中损害控制理念与腹腔开放疗法在腹部创伤并发腹腔感染救治中发挥出越来越大的作用。
1腹部创伤并发腹腔感染的早期诊断
腹部创伤并发的腹腔感染多与肠道损伤的漏诊、首次手术处理不当以及伤后就诊较晚等有关，因此应重视患者的创伤史，并严密观察腹部体征及临床表现。要重视腹部创伤后出现的发热、腹胀、腹痛等症状，尤其是结合创伤可能的损伤部位进行判断。腹部创伤合并的腹腔感染容易引发以急性肺功能损伤和急性肾损伤为主要表现的MODS，且容易出现脓*症。“脓*症3.0”提出符合两个快速器官衰竭评估（quickSOFA，qSOFA）条件时（神志改变、收缩压≤mmHg、呼吸频率≥22次／min），即应怀疑脓*症。以qSOFA或者SOFA评分为依据的“脓*症3.0”，往往提示腹腔感染已经导致了脏器功能损伤，而临床上则更希望在腹部创伤后早期能够及时准确诊断腹腔感染。
多项研究结果显示血清降钙素原水平可以鉴别细菌与非细菌感染，并作为诊断腹腔感染的生物学标志物，较其他临床传统指标（如白细胞、CRP等）显示出了较高的特异性与敏感性。动态观察血清降钙素原水平变化可以提高腹部创伤并发腹腔感染的诊断率并有助于判断患者预后。
一旦腹部创伤后患者腹部体征与临床症状提示出现腹腔感染，并且通过血清生物学标志物等检验结果诊断为腹腔感染，则应该积极寻找感染源。CT检查是诊断腹部创伤并发腹腔感染并明确感染源的最佳影像学检查手段，敏感度可达92％～97.6％，特异度可达98.7％。肠道损伤是腹腔感染的最常见来源，肠道损伤的CT表现包括肠腔外积气、系膜增厚呈条索状、肠壁增厚和肠道不连续等。
为明确肠道及其系膜血供情况，可经静脉注射造影剂进行增强扫描，提高准确率。为明确肠道有无穿孔或者肠瘘形成也可口服稀释后的造影剂后进行CT扫描，即小肠造影CT（CTenterography，CTE）。CTE可以提高肠道损伤的诊断准确率，鉴别肠道损伤与肠道外的腹腔脓肿，如果造影剂经肠道进入游离腹腔或者腹腔脓肿，则更提示肠道穿孔或者肠瘘形成。
2对腹部创伤并发腹腔感染进行风险评估
年北美外科感染学会（surgicalinfectionsociety）更新了腹腔感染诊治指南，摒弃复杂腹腔感染的概念，而是将腹腔感染分为社区获得性腹腔感染（CA－IAI）与包医院获得性腹腔感染（HA－IAI），并根据患者的治疗失败或死亡风险程度分为较低或较高风险。提出利用表型因素和生理学因素来评估IAI患者治疗失败和死亡的风险，包括：脓*症或脓*性休克的体征、低龄或高龄、合并基础疾病、腹腔感染的范围、初始感染源控制的程度、存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间。存在至少两项预示不良结局的生理／表型风险因素患者、弥漫性腹膜炎患者、感染源控制延迟或者不充分患者，应将其视作高危患者，高危患者的死亡率高达10％～40％。
对于发生腹部创伤后的腹腔感染患者，同样也应该进行风险评估，临床上应该从两个方面进行病情评估，一方面是患者病理生理因素，包括高龄、合并的心肺肝肾等疾病；腹腔感染导致的脏器功能障碍，包括脓*症、脓*症休克、肝肾等脏器功能障碍等；感染源的影响范围广，如弥漫性腹膜炎、耐药菌感染。另一方面则是已经采取的治疗应对措施，包括不适当的或者延迟的感染源控制措施以及不恰当的抗菌药物治疗。如果存在以上两个方面的情况，则应该将其判断为高危患者。
IAI的风险评估具有良好的临床指导意义，可用来指导感染源控制措施与经验性抗感染治疗方案的制定。
3腹部创伤并发腹腔感染的损害控制性治疗
病情评估对感染源控制和抗菌药物的合理选择至关重要，特别强调的是感染源控制措施是腹腔感染治疗的根本，而抗菌药物则是辅助作用。有效控制感染源后可以减少抗菌药物使用时间，如果感染没有得到有效控制，则必须继续寻找感染源，而不是更换抗菌药物。
感染源的控制措施包括4类：引流脓液、清除坏死组织、控制污染以及恢复胃肠道解剖和功能。按照感染源控制措施对全身的影响，主要可分为微创的经皮穿刺引流、开腹手术以及腹腔开放3类，需要根据感染源的类型、全身状况以及风险程度制定最佳的感染源控制方案。
损害控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于致死性三联征（低体温、凝血障碍、酸中*）相互促进而引起不可逆的生理损伤。张连阳强调DCS理论的形成与临床应用是腹部损伤救治的革命性进步，极大地提高了严重腹部损伤救治的成功率。DCS概念起源于严重创伤的救治，随着人们对DCS概念理解的深入，这一概念从早期集中于腹部严重创伤逐渐扩展至部分非创伤危重患者的救治中。
笔者于年曾经提及严重腹腔感染的DCS治疗原则，年Waibel等也提出DCS原则适用于腹部创伤并发的严重腹腔感染。在临床上不仅要