摘要
预防外科手术部位感染(SSI)一直是外科技术的重要部分。年版《外科部位感染预防指南》进行了要点首次更新,主要针对手术中的14个核心领域,根据最全、最广泛、最新的循证医学证据,给出了证据级别和推荐等级,最终得出了42条指南建议,这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等。新指南较为全面地反映了SSI预防的最新与最权威的观点,不仅更新了临床操作规范,而且有助于临床一线医生有关手术感染的观念更新,故对新指南的重要观点作一解读。
自年美国疾病控制与预防中心(CDC)正式颁布外科手术部位感染(SSI)预防指南至今,历经了近20年的临床实践。一些SSI预防措施得以改进,已有强有力的循证医学证据,并在多个指南达成共识,但是有些仅为经验,指南仍然存在临床应用悬而未解的问题。新近Berríos-Torres等通过分析了项有关SSI相关研究结果,还参考了项外科感染的专家意见,并对上一版本引用的项研究进行跟踪报道,主要针对手术中的14个核心领域,根据最全最广泛最新循证医学证据,给出了证据级别和推荐等级,最终得出了42条指南建议,这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等,指南研究成果发表在外科领域顶级杂志《JAMASurgery》。世界卫生组织(WHO)、美国美国外科感染协会(SIS)、CDC对指南发布推荐,凸显新指南的重要性和权威性。为此,现就文献指南更新的重要观点作一解读,以引起外科同行对此重视,改进临床实践工作,探索适合我国国情的SSI预防治疗策略。
一、准备手术部位皮肤,术前沐浴可以不使用抗菌产品
研究表明,术前使用杀菌剂沐浴可减少皮肤上细菌数量。但是,2项随机对照试验对使用含40%氯己定产品沐浴是否可以降低SSI风险并未得出明确的结论。英国国家健康与临床卓越研究所(NICE)的SSI预防指南、英国卫生部门发布的高干预性医疗行为(HII)指南均提出使用香皂沐浴即可。更新版SSI推荐在在手术前晚上,对患者进行全身沐浴,或者肥皂(抗菌与否均可)或消*液擦拭。医院的病房具备术前沐浴的条件实施,这一措施可以得以推广。
二、手术部位皮肤消*液以酒精为主
在以往指南中罗列了洗必泰、酒精、对氯间二甲苯酚、碘酒或碘伏和三氯生均可作为术前皮肤消*的消*剂。年美国医疗保健流行病学学会(SHEA)和美国感染病学会(IDSA)发布的SSI的预防指南更新的内容中强调术前使用的消*液中应包含酒精,实际上目前国内单纯使用不含酒精的III型安尔碘进行皮肤消*者不在少数。更新的版SSI指南中通过对近年文献的总结,提出应用酒精。强调如无禁忌证则术前使用含酒精的消*液常规消*皮肤,聚维酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳选择。推荐在大部分手术时,在手术室内应用以酒精为主的消*液进行消*。
三、手术切口保护贴膜被证实无预防SSI效果,故新指南不推荐使用
通常认为使用切口保护膜,在保证贴合程度紧密前提下,皮肤微生物引起的伤口污染就不会发生。但已有充分证据显示使用无抗菌成分的切口保护贴膜增加SSI风险,可能与促进皮肤细菌易位有关,而即便使用含抗菌成分的贴膜,对预防SSI也并无作用。新指南指出任何手术伤口感染都没有必要使用塑料手术贴膜,不管其有没有抗菌成分。明确提出无抗菌成分的切口保护膜能增加SSI风险,而含抗菌成分(如胺碘酮)的保护膜对SSI发生率无影响。笔者体会术中改变切口时,手术切口保护膜存在操作不方便及松动情况。我国临床常见使用切口保护贴膜,摈弃手术切口保护贴膜是否符合我国国情还有待进一步商榷。
四、术中抗生素灌洗并不能降低手术切口感染率,外科技术仍然是影响切口感
染的关键
NICE指南不推荐使用灭菌生理盐水对切口及腔体进行无菌灌洗,推荐如须进行灌洗,应使用稀释的聚维酮碘溶液而非灭菌生理盐水或蒸馏水灌洗。但更新的版SSI指南不推荐进行额外的皮肤抗感染预处理。笔者体会关闭切口前国内很多医生还习惯以灭菌盐水冲洗伤口,而实际上这对于降低SSI风险无效。外科技术仍然是影响切口感染的关键,手术切口中电刀的使用,应该尽可能减少组织损伤。另外,缝合消除潜在的死腔,也可以有效防止污染区域的伤口感染。
五、切口保护器、抗菌缝线、以及术后抗菌敷料的使用
版美国CDC和医院感染控制实践顾问委员会(HICPAC)指南中首次提到切口保护器在预防SSI中的作用,强调了抗菌缝线在预防SSI中的作用。然而,近期1篇对7项随机临床试验进行的Meta分析显示,是否使用抗菌缝线对SSI的发生率及切口裂开率均无显著影响,故并不推荐常规使用抗菌缝线,其作用还有待进一步研究。目前证据表明在其他手术中切口保护器无法显著降低SSI
发生率,故仅推荐在胃肠道和胆道手术中使用。更新的版SSI指南中指出术后抗菌敷料并不降低SSI的发生,故不推荐使用。
六、全身或局部预防性使用抗生素
一般认为,清洁手术不需预防性使用抗生素。更新指出,额外的肠道准备并不能降低术后感染发生。在清洁和清洁-污染手术时,关腹后不需要给予额外的抗生素。即使有引流的情况下也不需要。此外术中追加使用抗生素能够预防手术部位感染缺乏循证证据证明,故不推荐。但是剖腹产手术,在开刀前就可进行预防性抗感染治疗。
七、不再禁止输注血制品作为预防手术感染的治疗方法
近年来,围手术期是否适宜输注含有白细胞的异体血制品备受