作者：顾彩虹谢永鹏郑涛任华建王革非任建安
中华危重病急救医学,,32(01):94-98.
腹腔感染（IAI）是多种外科疾病的常见并发症，可引起脓*症，影响患者的呼吸循环功能[1,2]。机械通气是感染早期一种有效的呼吸支持手段[3]，但脱机失败可导致再插管和肺部并发症，延长重症监护病房（ICU）住院时间，增加病死率[4,5,6]。IAI患者大多需要有创通气，因此，评估脱机时机和预测脱机结局非常重要[7,8]。研究表明，肺部超声评分（LUS）可以评估危重患者在脱机过程中因肺泡塌陷导致的肺泡通气不足[9,10]。目前，LUS评分在预测IAI患者脱机结局中的应用鲜有报道，因此本研究旨在评估LUS评分对IAI患者脱机结局的预测价值。
01资料与方法
1.1 研究对象：
本医院普外科研究所和医院重症医学科进行，通过医院医学伦理委员会批准（审批号：LW）。采用前瞻性观察性研究方法，选择年1月至12月收治的IAI机械通气患者。纳入标准：①急性中重度呼吸衰竭，经气管插管机械通气超过48h；②年龄18岁；③符合自主呼吸试验（SBT）筛选标准[11]。排除标准：①T8以上脊髓神经病变、截瘫；②严重心律失常；③有多种基础疾病，短期不能脱机或拔管；④ICU获得性肌无力；⑤重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）；⑥拔管后预防性无创通气；⑦气管切开；⑧自动出院。
1.2 SBT：
用minT管法进行SBT，患者出现低氧血症、高碳酸血症、血流动力学不稳定、胸腹矛盾运动、严重意识障碍等即中断SBT。SBT成功后，拔管经面罩给氧。SBT成功标准：①客观指标：呼吸频率（RR）8次/min或35次/min，浅快呼吸指数（RSBI）次·min-1·L-1，心率（HR）次/min或变化20%，无新发心律失常，脉搏血氧饱和度（SpO2）0.90，潮气量（VT）4mL/kg，收缩压（SBP）mmHg或舒张压（DBP）90mmHg；②主观指标：自主呼吸时无烦躁、出汗、焦虑。拔管48h内无需再插管进行有创通气即为拔管成功。
1.3 研究方法：
根据SBT结局分为SBT成功组和SBT失败组，比较SBT前后LUS评分。SBT成功患者根据拔管后48h后是否需要再插管再分为拔管成功组和拔管失败组，进行亚组分析，比较拔管前（SBT结束时）和拔管后（拔管成功组为拔管后48h，拔管失败组为再插管前）LUS评分。
1.4 LUS评分：
使用2～4MHz凸型探头，由受过超声专业训练的ICU医生10min内完成LUS评分[12]。
1.5 观察指标：
记录患者的基线资料及临床特征，包括性别、年龄、基础疾病、体重指数（BMI）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、RSBI、氧合指数（PaO2/FiO2）、24h液体平衡、机械通气时间、ICU和总住院时间。
1.6 统计学方法：
用SPSS20.0软件分析数据，用GrpahPadPriam6.0软件制图。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；不符合正态分布以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，采用非参数秩和检验。计数资料以频数及其比例描述，采用χ2检验或Fisher确切概率法。绘制受试者工作特征曲线（ROC），评价SBT前LUS评分预测SBT失败的意义以及拔管前LUS评分预测拔管失败的意义。P0.05为差异有统计学意义。
02结 果
2.1 一般资料：
研究期间共收治76例IAI机械通气患者，最终纳入53例，其中男性25例，女性28例；年龄27～90岁，中位年龄68（53，77）岁；IAI病因包括炎症性肠病、腹部手术后和外伤。SBT成功44例，失败9例；SBT成功者中拔管成功23例，失败21例，拔管失败者均再插管行机械通气。筛选流程见图1。
图1
LUS评分对IAI机械通气患者脱机结局的预测价值研究对象筛选流程
表1显示，SBT成功与失败组患者性别、年龄、BMI和SBT前SOFA评分、APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间比较差异均无统计学意义（均P0.05）；但与SBT成功组比较，失败组患者炎症性肠病比例明显升高，SBT前RSBI明显升高，PaO2/FiO2和24h液体负平衡比例明显降低（均P0.05）。亚组分析显示，拔管成功与失败组患者性别、年龄、基础疾病、BMI和拔管前SOFA评分、APACHEⅡ评分、RSBI、PaO2/FiO2、机械通气时间比较差异均无统计学意义（均P0.05）；但拔管失败组拔管前24h液体负平衡比例明显低于成功组，ICU和总住院时间较成功组明显延长（均P0.01）。
表1
不同SBT结局及拔管结局各组IAI机械通气患者临床特征比较
2.2 SBT成功与SBT失败两组LUS评分比较（表2）：
表2
SBT成功与失败两组IAI机械通气患者SBT前后LUS评分的组内和组间比较（±s）
SBT成功与失败两组患者SBT后LUS评分均明显高于SBT前（均P0.01）；且SBT失败组SBT前后LUS评分均明显高于SBT成功组（均P0.01）。
2.3 SBT前LUS评分对SBT失败的预测价值（图2）：
图2
IAI机械通气患者SBT前LUS评分预测SBT失败及SBT成功患者拔管前LUS评分预测拔管失败的ROC曲线
SBT前LUS评分预测SBT失败的ROC曲线下面积（AUC）为0.82〔95%可信区间（95%CI）为0.67～0.98，P＝0.〕；当最佳截断值为12.5分时，敏感度为66.7%，特异度为84.1%。
2.4 SBT成功患者拔管成功与拔管失败两组LUS评分比较（表3）：
表3
拔管成功与拔管失败两组IAI机械通气SBT成功患者拔管前后LUS评分的组内和组间比较（±s）
拔管失败组拔管后LUS评分明显高于拔管前（P0.01）；而拔管成功组拔管前后LUS评分差异无统计学意义（P0.05）。拔管失败组拔管前后LUS评分均明显高于成功组（均P0.01）。
2.5 拔管前LUS评分对拔管失败的预测价值（图2）：
拔管前LUS评分预测拔管失败的AUC为0.81（95%CI为0.69～0.92，P＝0.）；当最佳截断值为13.5分时，敏感度为80.0%，特异度为65.2%。
03讨 论
IAI是炎症性肠病、消化道肿瘤、放射性肠损伤及腹部外科手术后的严重并发症，往往导致营养损耗，内环境紊乱，继而发生多器官功能障碍综合征（MODS）[13]。由于严重IAI的范围广泛、持续时间长、腹腔高压、合并MODS，早期除积极复苏、处理感染源等治疗外，器官功能支持尤为重要[14]，其中机械通气是呼吸功能支持的重要手段，时机恰当的机械通气能有效增加组织氧供、改善缺氧、减轻呼吸作功；同样，脱机时机的把控与上机同样重要[6]。
目前脱机的流程是通过SBT后拔管[15]；但即使SBT成功，再插管率仍高达8%～26%[16,17]。脱机失败的各种机制在不同人群中有不同的权重[18]。本研究中虽然有44例患者SBT成功，但最终仍有21例患者拔管失败，失败率高于既往研究。分析原因：①患者腹壁、腹腔及肠道解剖屏障破坏，腹腔开放，腹式呼吸减弱，影响膈肌活动度，在拔管后容易出现呼吸肌疲劳；②患者卧床时间长，营养状态差，慢性疾病消耗，反复经历感染打击；③患者前期经受外科手术、创伤打击、各种复杂原因引起的休克，器官功能储备不足，故拔管失败率高。因此，对于IAI患者，即使通过了SBT，拔管失败风险仍高于常规ICU拔管患者[19]。对于此类患者，仅凭常规的SBT来判断拔管时机是不够的，必须有客观的工具和确切的数据来指导我们选择合适的拔管时机。
关于脱机的主观决定和临床预测常常是不准确的，常规的RR、最大吸气负压等都不能提高脱机成功率[20]。LUS评分具有可靠、准确、可重复性、无创性且易于床旁动态观察等优点[21]。多项研究已经证明，LUS评分可用于评估急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的肺可复张性[22]，作为呼吸机相关性肺炎（VAP）抗微生物治疗的决策工具[23]，监测肺通气后的复张性肺水肿[24]。本研究显示，SBT失败组SBT前后LUS评分明显低于成功组，这可能是因为SBT前后通过LUS评分可监测到肺通气不足、肺水肿、左室舒张压异常升高、膈肌功能不全、肺顺应性和阻力异常，这些指标在一定程度上可反映器官功能衰竭程度，与SBT能否成功有关[25,26,27,28]。
本研究中ROC曲线分析显示，SBT前LUS评分预测SBT失败的AUC为0.82，最佳截断值为12.5分，对这一部分患者我们可能需要进一步评估其能否进行SBT，以避免拔管失败；拔管前LUS评分预测拔管失败的AUC为0.81，最佳截断值为13.5分。提示SBT过程中LUS评分对拔管结局均有重要意义，可能是在机械通气转换为完全自主呼吸过程中诱导心脏前后负荷增加，导致急性左心功能不全，强自主呼吸引起跨肺压升高，IAI导致膈肌炎症、膈肌功能不全，最终表现为肺通气不足等，这为利用超声量化肺通气量提供了可能[9]。
本研究中SBT成功患者的亚组分析显示，拔管成功组拔管前后LUS评分差异无统计学意义，而拔管失败组拔管前后LUS评分差异有统计学意义。分析原因考虑与拔管失败患者在拔管后出现气道梗阻、血管外肺水过量、充血性心力衰竭、膈肌功能不全等导致肺通气不足有关。
本研究显示，拔管失败组患者ICU住院时间、总住院时间较拔管成功组明显延长，与前期研究结果一致[25,29]。本研究的不足之处在于超声检测到SBT相关的肺通气不足，但具体原因未能细化。因为样本量较少，本研究未能对患者LUS评分进行分层分析。本研究中只进行LUS评分，如果能与膈肌超声和心脏超声相结合，预测脱机结局的价值可能更大。后期我们将扩大样本量，结合其他超声指标来进一步研究超声在IAI患者脱机中的作用。
综上所述，LUS评分可以反映IAI患者脱机过程中肺通气情况，预测IAI机械通气患者SBT结局和拔管结局。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突（参考文献略）
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