前言
腹腔积液是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一，由于腹腔积液是细菌的良好培养基，肝硬化患者出现腹腔积液后很容易导致自发性细菌性腹膜炎（SBP）。SBP的致病菌多为革兰阴性杆菌，经常需要用到美罗培南。那么肝硬化腹水合并SBP患者使用美罗培南时，如何从药代动力学/药效学（PK/PD）角度优化治疗方案呢？我们需要从以下几个方面去考虑。
Part1
肝硬化患者的肝功能对美罗培南的影响
肝脏是药物代谢的主要器官，肝脏的内在清除率取决于代谢酶和微管转运蛋白的活性。慢性肝病时，肝细胞数量的下降或肝酶活性的下降会导致药物代谢能力受损[1]。美罗培南主要经过肾脏代谢和排泄，血浆蛋白的结合率为2%，因此肝功能的下降，以及肝硬化并发的低蛋白血症，对美罗培南的药动学影响相对较小。
影响相对较大的是肝硬化引起的腹水，使得像美罗培南这种亲水性抗菌药物的表观分布容积（Vd）增大，腹水中药物浓度降低，对于SBP的抗菌疗效产生一定的影响。针对该种情况，在考虑患者肾功能允许的情况下，在美罗培南常规治疗剂量的情况下给予增加一定剂量的美罗培南，可更好地发挥抗菌作用。
Part2
肝硬化患者的肾功能对美罗培南的影响
美罗培南主要经过肾脏代谢和排泄，对于肝硬化并发的肝肾综合征患者或合并肾功能不全的患者，应注意调整美罗培南的用药剂量。具体调整方法如下表所示[2]：
Part3
肝硬化合并SBP患者使用美罗培南的优化治疗
肝硬化合并SBP的致病菌以大肠埃希菌等革兰氏阴性菌为主，随着广谱抗生素的大量应用，耐药菌的检出率明显上升，大部分耐药菌感染后使用美罗培南均可获得满意的效果。为了增强美罗培南的抗感染疗效，延缓细菌对其耐药的时间，优化美罗培南的用法用量显得尤为重要。
美罗培南的传统给药方式主要是静脉滴注间歇给药，药品说明书多要求在30～45min内完成给药，此种给药方式药物峰浓度较高，但在给药初期药物浓度尚未达到最小抑菌浓度，而在达到该浓度后维持稳态的时间较短，难以维持较高的杀菌活性[3]。
美罗培南属于时间依赖性抗菌药，研究发现增加给药剂量、增加给药次数及延长输注时间等方式可有效提高时间依赖型抗菌药的抗菌效应。多项研究证实[4,5]，延长美罗培南的输注时间可有效提高重症感染患者的疗效。
肝硬化合并SBP患者一般都存在一定程度的腹水。在这种情况下，一方面临床通常会限制患者的水入量，另一方面腹水中的药物浓度降低也是临床需要考虑的问题。针对该类患者，采用静脉泵滴的方式较为恰当，既能避免传统静脉滴注引起的入水量增加，又能增加腹水中药物浓度并延长药物的作用时间，能够在一定程度上提高美罗培南的抗菌疗效。
Part4
美罗培南的稳定性问题
泵滴虽然延长了美罗培南的作用时间，但药物稳定性也是临床不得不考虑的问题。
研究表明[6,7]：美罗培南在0.9%氯化钠注射液中稳定性较差，在25℃室温下放置3h药物可降解4%，而将其放置5h药物降解超过10%且随着温度的升高药物降解速度显著上升。
因此临床上若选择以静脉泵注的方式进行给药，建议将给药时间控制在3～4h，否则持续泵注时间过长，美罗培南将大量降解而影响疗效，且目前对于美罗培南降解产物对机体的损害尚不明确，因此，应严格控制持续泵注给药的时间。
小结：综上所述，对于肝硬化合并SBP适于使用美罗培南的患者，对其药动学影响较大的是患者的肾功能改变和腹水的发生。在该种情况下，采用泵滴的方式进行治疗不失为一种合理的选择，不但可以增强美罗培南的抗菌疗效，而且可以减轻医护人员的工作量。
参考文献：
[1]诸葛敏,阳平.肝硬化对抗菌药物药动学的影响及剂量调整原则[J].浙江医学,(11),-.
[2]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].第2版.重庆:重庆出版社,:-.
[3]JuddWR,RatliffPD,HicksonRP,etal.ClinicalandeconomicimpactofmeropenemresistanceinPseudomonasaeruginosa-infectedpatients[J].AmJInfectControl,,44(11):-.
[4]钟婉红,王聪,肖成钦,等.ICU重症感染患者治疗中延长美罗培南输液时间的意义[J].临床和实验医学杂志,,16(16):-.
[5]GhoshalL,NandiS,SarkarA,etal.Acutegeneralizedexanthematouspustulosisduetomeropenem:Anunusualsideeffectofa