前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
近期（非肝硬化）肝外门静脉阻塞（REHPVO）被定义为门静脉及其左右分支最近形成的血栓，血栓可蔓延至肠系膜静脉或脾静脉，可以是完全或部分闭塞。在欧洲，成人近期或慢性门静脉血栓的发病率为十万分之三（RajaniR,etal.AlimentPharmacolTher.;32:-62;AgenoW,etal.ThrombHaemost.;:-）。REHPVO在儿童中比较少见。
法国肝病学会在ClinicsandResearchinHepatologyandGastroenterology杂志于年8月正式发表了一系列有关肝脏血管病管理的立场声明文章。其中一篇文章着重阐述了REHPVO的病因、临床表现、并发症、确诊方法、治疗方法，并作出了相关推荐意见。
一、近期肝外门静脉阻塞的病因
REHPVO常由局部和全身危险因素共同引起。多数REHPVO患者只有一个主要病因，也有患者同时存在多个病因，另有三分之一的患者查不到病因。
儿科REHPVO的数据有限，主要基于病例报告（DeganoLA,etal.ArchArgentPediatr.;:e-6;diFrancescoF,etal.JPediatrSurg.;50:-9;PietrobattistaA,etal.WorldJGastroenterol.;16:-7）。伴有脐炎、脐静脉插管、腹腔内脓*症、脱水、血管畸形（包括脐静脉或肺静脉循环异常）等症状的新生儿患者易患REHPVO。年龄稍大的儿童患REHPVO的主要原因包括脓*性门静脉炎、与炎症性肠病相关的结肠切除术、脾切除术、脾栓塞、镰状细胞病和天门冬酰胺酶治疗史。
二、近期肝外门静脉阻塞的临床表现
REHPVO的临床表现多种多样，常不典型，易漏诊；主要包括急性持续性腹痛，恶心、厌食、虚弱、肠梗阻。50%的患者存在一过性、仅通过影像学检查才能发现的腹水（PlessierA,etal.Hepatology.;51:-8）。肝功能异常多为轻-中度，且为一过性的。脓*性门静脉炎的特征是血栓合并细菌或真菌感染。此类患者常会发生寒战，血培养生长绿色链球菌、大肠杆菌或脆弱拟杆菌。
三、近期肝外门静脉阻塞的并发症
肠梗死是REHPVO最严重的并发症。未进行抗凝治疗的患者死亡率约为60%，存活患者需行广泛的肠切除术。成人REHPVO患者早期开始抗凝治疗会降低肠梗死的发病率，但仍有2%～20%的患者会发生肠梗死（PlessierA,etal.Hepatology.;51:-8）。儿童患者REHPVO的并发症数据很少。由于肠梗死的临床、实验室和影像学特征不具有特异性，这一严重并发症的诊断往往比较困难。若出现以下症状，应考虑肠缺血：近期严重腹痛，抗凝治疗后仍未缓解；严重腹水；便血；和/或循环或肾衰竭的特征（休克、肾功能衰竭、代谢性酸中*和乳酸水平升高）。
糖尿病已被确定为门静脉和肠系膜静脉血栓形成后肠切除的危险因素（ElkriefL,etal.LiverInt.;34:-21）。一项针对例REHPVO患者的尸检研究表明，肠梗死与其他部位的静脉血栓栓塞有关。
四、如何确诊近期肝外门静脉阻塞
对于腹痛患者，多普勒超声是一线检查手段（ElkriefL,etal.LiverInt.;34:-21）。REHPVO及其范围必须通过增强CT和MRI紧急确认（EASL.JHepatol.;64:-）。动脉期晚期采集的图像不是诊断REHPVO的最佳方法。CT比多普勒超声或MRI能更敏感地识别血栓形成的局部因素（如阑尾炎、近期憩室炎、结肠癌等）。
通常难以追溯到血栓形成的准确时间。平扫CT显示血凝块的自发性强化影、近期腹痛和全身炎症反应综合征均提示近期血栓形成，但大多数近期血栓形成的患者很少出现上述症状。最早可在血栓形成后15～30天发生海绵样变性，长期血栓形成会导致严重的海绵样变合并食管静脉曲张（PlessierA,etal.JHepatol.;56:S25-38）。
REHPVO主要应与门静脉癌栓加以鉴别，应结合CT、MRI及彩色脉冲多普勒超声以明确血栓内有无新生动脉血管。
五、近期肝外门静脉阻塞的治疗
治疗目标在于控制血栓范围与肠梗死、实现血管再通、预防门脉高压并发症。无出血的情况下，成人患者应尽早开始抗凝、实施病因治疗。
1、抗凝剂
对于REHPVO患者，应予以推荐剂量抗凝治疗（即所谓的根治性抗凝）。越早开始治疗，再通率越高。若影像学诊断后24小时内开始抗凝治疗，约50%的患者可达到门静脉完全再通（TurnesJ,etal.ClinGastroenterolHepatol.;6:-7;NoronhaFerreiraC,etal.Hepatology.;63:-50;CondatB,etal.Hepatology.;32:-70）。对于伴有脾静脉血栓和腹水的REHPVO患者，再通率非常低（PlessierA,etal.Hepatology.;51:-8;TurnesJ,etal.ClinGastroenterolHepatol.;6:-7）。当使用治疗剂量的低分子肝素时，必须监测肥胖、肾功能不全或妊娠患者的抗Xa水平。门静脉血栓患者中肝素诱发的血小板减少症状比深静脉血栓患者更常见。低分子肝素引起的血小板减少的发生率比普通肝素低（RandiML,etal.ActaHaematol.;:-5）。一旦腹痛缓解，且未计划行介入手术，则可开始口服抗凝治疗，推荐选用华法林（国际标准化比值在2～3之间），抗凝治疗时间至少6个月（CondatB,etal.Hepatology.;32:-70）。高凝状态的患者应无限期抗凝治疗。
儿童门静脉血栓患者的抗凝治疗存在争议。当新生儿血栓部分闭塞时，自发再通率高达70%；当血栓完全闭塞时，自发再通率高达30%（KimJH,etal.Radiology.;:-50）。仅小样本研究探讨了肝素、低分子肝素、华法林的抗凝疗效，因此推荐强度较低（MonagleP,etal.Chest.;:eS-S）。
2、介入放射治疗与外科探查
（表源自文献）
药物溶栓或不溶栓的介入手术已被推荐用于REHPVO。通过门静脉再通术重建内脏静脉血流，以预防永久性EHVPO相关的门脉高压并发症（表1）。
近期，球囊血管成形术（有或无支架置入）治疗肠系膜上静脉和门静脉血栓患者术后并发症发生率低，且再通效果良好。手术和血管内联合治疗的成功率也很高。据目前文献报道，只有不到例患者接受了门静脉介入手术并评估了再通率，故无法作出明确的推荐意见。对于伴有腹膜炎、肠梗死或穿孔体征的患者、或合并肠腔扩张、乳酸水平2mmol/L和器官衰竭的患者，建议紧急手术探查（NuzzoA,etal.AmJGastroenterol.;:-）。
3、抗生素治疗
脓*症性门静脉炎指的是严重感染综合征导致的门静脉感染性血栓形成，必须使用广谱抗生素治疗。在发生脓肿的情况下，治疗持续6周（ChoudhryAJ,etal.JGastrointestSurg.;20:-61）。最新研究表明，对于伴有脓*症或败血症的REHPVO患者，口服抗生素治疗有效（NuzzoA,etal.AmJGastroenterol.;:-）。然而，获得更多的数据前，尚不能常规推荐口服抗生素治疗。
六.近期肝外门静脉阻塞的预后
REHPVO患者接受早期抗凝治疗6个月内，40%的患者可达到门静脉再通（PlessierA,etal.Hepatology.;51:-8）。对于非静脉曲张的患者，5年生存率为96%，5年后发展为静脉曲张的比率为22%（NoronhaFerreiraC,etal.Hepatology.;63:-50）。尚无关于儿科人群预后的数据，年轻患者的短期预后更好。
七、推荐意见
推荐意见1.对于腹痛患者，需考虑诊断REHPVO的可能（B1）。
推荐意见2.对于高危新生儿人群（脐静脉插管、脓*症、脐炎或产前诊断为肝血管畸形），需筛查REHPVO（B1）。
推荐意见3.多普勒超声检查作为一线影像学诊断方法可检测REHPVO。尽早进行CT扫描以确诊，评估血栓范围、肠梗死征象和局部原因（A1）。
推荐意见4.排除肝硬化和恶性疾病（B1）。
推荐意见5.评估相关的门静脉窦性血管疾病（C1）。
推荐意见6.探查内脏血栓形成的危险因素（B1）。
推荐意见7.对于抗凝治疗后仍存在严重腹痛、直肠出血、严重腹水或多器官衰竭的患者或肠腔扩张合并乳酸水平2mmol/L及器官衰竭的患者，考虑诊断为肠梗死（B1）。
推荐意见8.对考虑存在肠梗死的患者，进行剖腹探查、手术切除梗死部位（B1）。
推荐意见9.一旦诊断为REHPVO，立即开始抗凝治疗（A1）。首选低分子肝素。
推荐意见10.成人REHPVO患者持续抗凝6个月（A1）。
推荐意见11.儿童人群抗凝治疗的持续时间未达成共识。根据超声检查结果，新生儿患者考虑6周至3个月的抗凝治疗（C1）。
推荐意见12.对于伴有肠梗死、血栓栓塞性疾病家族史、强易栓症状态或多次血栓复发的患者，建议延长抗凝疗程（B1）。在其他情况下，需要与多学科专家会诊，以确定抗凝治疗的持续时间，尤其是儿童患者。
推荐意见13.建议由血液学专家或抗凝剂诊所监测抗凝治疗。寻找其他心血管危险因素并提出具体处理建议（B1）。
推荐意见14.考虑纳入多中心治疗试验（B1）。
推荐意见15.尽早提供与患者有关的信息。在适当的情况下，向患者介绍社会支持计划和可能性（C2）。
作者简介
许文涛，医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor、GastroenterologyResearchandPractice杂志LeadGuestEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为35，总共次引用。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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