本文原载于《中华医学杂志》年第22期
年Reich首次将腹腔镜技术应用于肝脏切除，经过20余年的努力和发展，腹腔镜技术在肝切除领域得到不断推广。然而，就手术难度而言，腹腔镜肝切除仍是一项充满风险和挑战性的手术，尤其是腔镜下的半肝切除术，仍未广泛开展，文献报道的例数也不多，手术方法和操作流程还远未形成共识。本研究总结了年8月至年10月医院肝胆外科采用三步断肝法完成32例腹腔镜半肝切除术经验，现结合患者的临床资料及文献，初步探讨此方法的操作要点及效果，现报道如下。
对象与方法1．一般资料：本组病例32例，男18例，女14例，平均年龄(55.4+11.2)岁。其中原发性肝细胞性肝癌20例，肝内胆管结石伴胆管细胞癌7例，肝血管瘤4例，肝脏局灶性增生性结节1例。病灶位于左半肝者28例，位于右半肝者4例。患者纳入标准：(1)肿瘤患者门静脉主干及分支无癌栓，肝静脉无癌栓；(2)肿瘤10cm且未侵及第一、二肝门及肝中静脉；(3)伴有肝内胆管结石者一、二级肝管内无结石；(4)术前肝功能为A级或B级但经治疗可转为A级。排除标准：(1)患者有心肺功能障碍，不能耐受手术；(2)肿瘤≥10cm，或侵及第一、二肝门者，或有肝内播散超过半肝者；(3)肝总管或左、右肝管主干内有结石者。
2．术前影像学检查及观测（图1）：所有患者术前均行薄层CT扫描，将CT图像序列重构成3-D体数据，利用VTKT具对3-D体数据进行平移、旋转等预处理，即可获得任意方位的CT切片，采用中邦医学影像浏览器模拟半肝切除断面，观测半肝断面上血管的分布情况。包括(1)肝中静脉的长度、直径、左右半肝的分支数目。(2)肝中静脉主干至肝脏膈面和脏面的距离。(3)门静脉左右分支与肝中静脉主干间的距离。
3．手术方法：患者仰卧位全麻，头高足低。建立13mmHg(lmmHg=0.kPa)CO2气腹，脐下小切口作为观察孔，主操作孔在右侧肋缘下肝脏离断的延长线上，主刀位于患者右侧。助手的辅助操作孔根据病灶位置的不同而有所变化。若为左半肝切除，辅助孔则分别位于左侧腋前线肋缘下及左锁骨巾线脐上3cm；若为右半肝切除，辅助孔则分别位于剑突下及与肚脐的中点。探查病灶的大小、位置，腹腔有无腹水及转移病灶等。不常规解剖第一肝门，但于肝十二指肠韧带左侧打开腹膜，从后方左右贯通，以备大出血时方便腔镜下血管阻断夹阻断血流所用。胆管细胞癌患者需清扫肝十二指肠韧带淋巴结。离断肝圆韧带、镰状韧带及患侧的肝周韧带。若行右半肝切除，则分离第三肝门，离断右侧肝短静脉，并尽可能建立肝后隧道并放置悬吊带。根据术前影像、术中探查情况及术中超声确定肝实质切除平面，以单极电凝在肝表面做标记线。断肝分三步：(1)在肝脏浅表2—3cm的实质内用超声刀沿标记线由下向上，由浅人深快速离断肝组织，小的血管可用超声刀直接离断（图2）。半肝较平坦，离断较容易，而右半肝组织较厚，呈驼峰状，肝组织的离断呈一向上的爬坡过程，腹腔镜的视角会被遮掩，离断线往往会发生偏离，此时可用绕肝带提拉指示，也可于肝上静脉窝处放置一块小纱布做指引。(2)当从肝脏前下缘分离肝实质约3cm后，通常可遇到肝中静脉的第一个属支，此时断肝速度减慢，沿肝中静脉的行程仔细分离出肝中静脉的各属支，管径3mm的属支用可吸收夹夹闭后离断，3mm直径以下属支可直接用超声刀离断，直至肝中静脉的根部（图3）。(3)用超声刀继续向肝深面离断肝组织，当分离至第一肝门平面时，将肝断面向两侧翻开，用直线血管闭合器将患侧肝蒂一并离断(图4A)。继续向上分离肝实质，逐步显露患侧肝静脉根部，同样用直线血管闭合器离断（图4B）。创山仔细止血，并检查有无胆漏，肝断面处放置引流管。
结果1．半肝断面血管分布的影像学观测：(1)肝中静脉长度及分支：肝中静脉长度为(59.1±12.9)mm，中位口径为(10.9+2.3)mm，至左半肝的分支数目为(3.07±0.78)支，至右半肝的分支数目为(3.11+0.64)支。(2)肝中静脉至肝脏膈面及脏面的距离：肝中静脉出现第一分支处至肝脏膈面的距离为(28.1+3.7)mm，汇入下腔静脉处至肝脏膈面的距离为(10.2±2.0)mm。肝中静脉于第一肝门处至肝脏脏面的距离(14.4+4.3)mm；汇人下腔静脉处至肝脏脏面的距离为(9.3土1.6)mm。(3)肝中静脉至门静脉左支的距离为(26.5±4.3)mm，至门静脉右前支的距离(19.3±4.2)mm。根据观测结果，将肝脏断面分为3个区域：肝中静脉及其分支所在的部位为中心区，肝中静脉至肝脏的膈面为边缘区，肝中静脉至肝脏的脏面为肝门区。
2．手术具体情况（表1）：32例患者均顺利完成手术，其中左半肝切除28例，右半肝切除4例，术中均未行肝血流阻断。手术时间：左半肝切除为(±42)min，右半肝切除为(+50)min。术中出血量：左半肝切除为(±65)ml，右半肝切除为(±)ml。术后情况：谷丙转氨酶(ALT)术后第1天均有不同程度的增高，其中左半肝切除为(±)U/L，术后(5.8±1.6)d恢复正常；右半肝切除为(+75)U/L，术后(6.0±0.8)d恢复正常。术后(4.65±1.6)d拔除腹腔引流管，术后住院(7.96±1.8)d。所有患者术后均未发生出血、感染、肝衰等严重并发症；3例出现胆漏，分别于术后第5、6、8天引流自愈。
3．随访情况：本组32例患者中，29例获得随访，随访时间(13.5±6.3)(3~25)个月。4例肝血管瘤患者及1例肝脏局灶性增生性结节患者术后健康生存。2例肝恶性肿瘤患者分别于术后10个月及13个月发现肝内转移病灶，行肝动脉栓塞化疗(TACE)治疗后生存至今，余患者无瘤生存。
讨论目前，腹腔镜半肝切除仍处在探索阶段，断肝时的出血一直是限制腹腔镜半肝切除的主要原因。虽然文献报道选择性半肝血流阻断技术可以减少断肝时的出血，但腔镜下操作困难，且有引起大出血及气体栓塞的风险。另有学者认为断肝时的出血主要来源于肝中静脉及其分支，阻断第一肝门并不能有效控制出血。因此，断肝时，应对肝断面上的血管尤其是肝中静脉及其分支的分布应有充分的了解。
虽然已有较多的文献对肝内血管作过研究，但涉及半肝断面上血管分布规律的研究不多。在本组中，我们对患者进行薄层CT扫描，并重构3-D体数据，模拟半肝断面，对血管分布情况进行了观测，结果发现断面上的血管分布呈现区域化的特点，即肝中静脉及其分支主要集中在肝断面的巾心区域，而其膈面及脏面的肝脏实质中无明显的血管分布。根据这一特点可将肝断面分为三个区域即边缘区，中心区和肝门区。而在手术巾，我们针对不同的区域采用不同的方法来离断肝脏，并将断肝步骤程序化。对于肝脏的边缘区，可用超声刀快速离断，因为此区通常不会有明显的血管。但在靠近第二肝门时宜浅宜慢，因边缘区呈下厚上薄的楔形状，且在第二肝门处常有肝中静脉的分支。肝脏的中心区是肝中静脉及其分支所在的部位，离断过程中极容易损伤血管而导致无法控制的出血，中转开腹大多发生在此步骤，因此是半肝切除的精华所在，离断时需要足够的耐心，我们的策略是“步步为营”。断肝时不刻意显露中肝静脉，以免撕裂肝中静脉主干引起大出血，但也不能离开过远，尤其是右半肝切除，因据我们的观测，肝中静脉离门静脉的右前支约为2cm，离肝中静脉过远容易损伤该血管引起出血。根据术前影像学资料有预见性的逐个显露出肝中静脉的分支施夹离断。遇到出血可用吸引器轻轻的推拨出血管的走向后予以夹闭，难以施夹的予以缝合止血。从离断完成后的肝断面可以发现，用于止血的血管夹，基本分布在此区域内。断肝的最后一步是对肝门区的处理，此区的主要结构为患侧的Glisson蒂和肝静脉，管道多、口径大，逐一解剖费时且存在风险，我们用直线血管闭合器予以离断，既安全又快捷。
综上所述，三步断肝法不刻意追求肝脏血流的阻断，不但避免了对第一、二肝门解剖的麻烦与风险，降低了手术的操作难度，而且对肝功能的影响也较小。此外，超声刀、血管直线闭合器等断肝器械的合理应用及断肝步骤的程序化使得手术时间明显缩短，出血更少。
参考文献（略）
（收稿日期：-03-08）
（本文编辑：陈新石）
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