细菌耐药已成为全球重大公共卫生难题，严重威胁人类健康。加强抗菌药物合理应用是遏制细菌耐药的关键举措。产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌（ESBL-E）也是耐药菌感染的主要致病菌。以产ESBLs大肠埃希菌为例，根据中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，近七八年来其检出率尽管未再明显上升，但也一直居高不下，高达60%左右，形势不容乐观。由于急诊患者病情复杂、危重、易感等特点，急诊科也是ESBL-E感染的“重灾区”之一。因此，极有必要针对急诊ESBL-E感染患者诊疗相关常见与核心问题制订行业内专家共识，以进一步规范临床实践，提高诊治水平，同时促进抗菌药物合理应用，减少细菌耐药发生。
由京津冀急诊急救联盟和《中华急诊医学杂志》联合主办，瀚晖制药有限公司支持的《产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识》于年12月5日在京津冀急诊急救联盟峰会主会场全国正式发布，并于近日刊登在《中华急诊医学杂志》。本文选取其中的要点精粹汇集如下，以飨读者。
（共识全文DOI:10./cma.j.issn.-..12.）
第一部分善用工具，精准评估；精细分层，导航防治Q1：急诊ESBL-E感染的流行病学特点？推荐意见1：急诊ESBL-E感染以泌尿道和血流感染为主，病原菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。鉴于ESBL-E感染率居高不下，对常规抗菌治疗无反应并伴危险因素的患者，建议针对ESBL-E进行检测。
划重点：急诊社区获得性ESBL-E感染比例逐年升高是ESBLs流行病学的新特点。研究显示，ESBL-E引起的菌血症患者28d病死率高达18.8%，严重影响预后。
Q2：ESBL-E感染的危险因素和风险评估工具？推荐意见2：急诊ESBL-E感染的危险因素主要包括高龄、反复应用抗菌药物史、侵袭性操作、医院或养老院居住史、免疫抑制等，CoMEB-ESBL和Tumbarello/Johnson评分系统可作为急诊ESBL-E感染风险评估的主要工具（表1）。
划重点：（1）CoMEB-ESBL评分系统用于预测社区获得性肠杆菌科菌血症是否具有产ESBLs风险；总分≥3分时，诊断ESBL-E感染敏感性为84.6%，特异性可达92.5%。（2）Tumbarello/Johnson评分系统用于评估入院时社区获得性肠杆菌感染是否具有产ESBLs风险；Tumbarello评分≥8分，特异性为%、阳性预测率为98%、阴性预测率为88%；Johnson评分≥8分，特异性为95%、阳性预测率为79%、阴性预测率为87%。
Q3：ESBL-E感染，急诊如何病情评估？推荐意见3：除传统脓*症3.0指南标准定义的重度脓*症和脓*性休克以外，推荐以感染严重程度、感染源和宿主免疫状态等三方面对ESBL-E感染严重程度做出综合评估，INCREMENT-ESBL评分可用于ESBL-E血流感染严重程度分层。
划重点：急诊ESBL-E感染严重程度分层对预后评估、治疗地点选择、抗菌药物应用都至关重要。
（1）具备表2中严重感染、高危感染源、严重免疫受损就可确定为重症感染。
（2）INCREMENT-ESBL评分是针对ESBL-E血流感染患者的死亡风险评分，包括：年龄50岁（3分）、产ESBLs肺炎克雷伯菌属（2分）、除泌尿道外的其他感染源（3分）、McCabe状态（濒临或快速死亡）（4分）、Pitt评分3（3分）、重症脓*症或脓*性休克（4分）、不恰当早期靶向治疗（2分）。INCREMENT-ESBL评分≥11分提示患者处于高死亡风险。
第二部分善用武器，合理选药；灵活加减，策略有道
Q4：针对不同部位ESBL-E感染，抗菌治疗方案的选择？推荐意见4：社区获得性或轻中度：ESBL-E呼吸道和血流感染可用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制复合制剂，腹腔和泌尿道感染可用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制复合制剂、厄他培南或氨基甙等；医院获得性或重度ESBL-E感染：首选亚胺培南/西司他丁或美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物。
划重点：
Q5：急诊常用治疗ESBL-E感染的抗菌药物效价及特点？推荐意见5：急诊ESBL-E对碳青霉烯类和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制复合制剂敏感，推荐抗菌药物包括碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制复合制剂、头霉素、喹诺酮、氨基甙、甘氨酰环素类等（见表3）。
划重点：（1）急诊ESBL-E感染患者出现急性或进展性器官功能不全、血流动力学改变和需机械通气支持等重度感染时，首选碳青霉烯类药物。（2）β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂对ESBL-E敏感性良好，哌拉西林/他唑巴坦等主要治疗药物有较好临床疗效，可用于无脓*性休克时ESBL-E所致的轻、中度感染。（3）头霉素类及氧头孢烯类可用作轻症感染治疗选择。（4）喹诺酮类在体外药敏试验显示敏感时，可用于治疗ESBL-E引起的轻、中度尿路和腹腔感染，也可用于重症感染联合用药。（5）氨基甙类治疗范围较受限，可作为ESBL-E尿路感染轻症用药。（6）甘氨酰环素类可用作对一线药物不耐受患者的ESBL-E治疗选择。
Q6：急诊ESBL-E感染合并急性肾损伤的抗菌药物使用策略推荐意见6：急诊ESBL-E重症感染合并急性肾损伤时，需结合年龄、肌酐清除率、药物肾*性、血液滤过等因素综合考虑抗菌药物选择，抗菌药物使用策略采取标准负荷剂量和根据肌酐清除率调整的维持剂量。
划重点：研究推荐，不论是否存在肾功能损伤，重症感染患者都不需调整起始抗菌药物标准负荷剂量，负荷剂量应独立于维持剂量，维持剂量根据肾功能状态调整。研究显示，这样的使用策略可显著降低脓*血症患者死亡风险。
Q7：急诊ESBL-E感染单药或联合用药治疗的选择时机？推荐意见7：合并脓*性休克需联合使用抗菌药物，碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂联合喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物是急诊ESBL-E感染的主要联合用药方案。
划重点：（1）绝大多数急诊ESBL-E感染仅需单药治疗，指征包括无脓*性休克、仅局部感染、接受抗菌药物后临床改善、无严重合并症、无其他病原体合并感染等。（2）少数严重感染（如并发脓*性休克）者需联合用药，如碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类或氨基糖苷类。
Q8：急诊ESBL-E感染抗菌药物的治疗疗程？推荐意见8：不同感染部位和严重程度的患者抗菌药物使用疗程有差异，要综合分析评估患者具体情况，既要减少患者抗菌药物暴露，又要保证临床疗效。
划重点：通常建议的抗菌药物使用时间：呼吸机相关性肺炎为8～15d；社区获得性肺炎不少于5d；社区获得性泌尿道感染为7～10d，更长使用时间与并发念珠菌感染密切相关；血流感染为7～14d；腹腔感染为5～10d，及时有效的干预治疗可明显缩短抗菌药物使用时间。
第三部分规范流程，优化管理；多样替换，博弈耐药Q9：急诊ESBL-E感染的诊疗流程？推荐意见9：急诊ESBL-E感染的诊疗流程主要分为四步骤：危险因素评估、感染严重程度评估、病原学标本留取、分层进行抗菌治疗（见图1）。
划重点：（1）对存在高危因素者应合理选择抗菌药物。（2）严重程度分层是选择抗菌药物的重要参考依据。（3）一旦病原学标本获得阳性结果，应根据患者病情、临床诊断及药敏结果调整抗菌药物方案。（4）要结合指南和共识经验性地合理用药，做到恰当、足够和广义降阶梯的抗菌治疗，同时优化抗菌药物管理，根据药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点合理使用，选择正确给药方案，包括给药途径、剂量、间隔等。
Q10：急诊ESBL-E感染治疗的多样性和替换性治疗方案的实现？推荐意见10：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂为ESBL-E感染的经验性和目标性治疗提供了选择的多样性，可作为ESBL-E感染治疗的替换性抗菌药物。
划重点：（1）与碳青霉烯类药物一样，哌拉西林/他唑巴坦等β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂在ESBL-E感染治疗中也发挥重要作用，有证据显示可依据其PK/PD原理，通过提高每日使用剂量或延长输注时间治疗ESBL-E重症感染。（2）替换性治疗是治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行的重要策略。随着碳青霉烯类耐药菌检出率的升高，对处于稳定状态、药敏试验为敏感的ESBL-E感染者可选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，以减少碳青霉烯类耐药。研究证实，β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂治疗产ESBLs大肠埃希菌血流和泌尿道感染效力与碳青霉烯类药物相同。
总结《产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识》是基于现实国情下的精准临床指引。一方面，抗菌药物种类和规格繁多，临床工作者对药物特点了解参差不齐，不合理用药问题较突出；另一方面，在全球细菌耐药日益严峻的态势下，针对耐药菌的有效药物又显得十分有限，更需通过加强合理用药从源头上遏制细菌耐药发展。作为ESBL-E感染的高发科室，又是“门户”科室，急诊医学领域亟需一部量身定制的规范来统一ESBL-E感染诊治原则。
熟悉急诊ESBL-E感染流行病学特点、充分借助危险因素和严重程度分层工具才能为后续临床决策提供精准依据。根据不同感染部位、不同药物特性以及特殊人群基础状态个体化地制订抗菌治疗方案才能在保证疗效的同时又良好控制抗菌药物暴露。此外，用药方案的加减、用药时长的加减也需在循证的前提下灵活把握和调整。共识中总结了诊疗流程，为临床操作提供了清晰路径。充分利用哌拉西林/他唑巴坦等β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂策略性地替换治疗，对减少碳青霉烯类耐药具有重要价值。
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