京港感染论坛
感染病诊治，你我同参与
主持｜医院
讲者｜陈佰义教授中国医院
讲者｜陈宏斌副研医院
编辑｜朱聪智副主任检验师中国医院医院
铜绿假单胞菌是临床常见的非发酵葡萄糖的革兰氏阴性菌，是导致感染性疾病一个非常重要的病原体，依据CHINET和CARSS数据，铜绿假单胞菌在临床分离菌种数量中占第三位。今天我医院曹彬教授做主持，由中国医院陈佰义教医院陈宏斌副研究员，分别从临床和实验室两个方面探讨铜绿假单胞菌感染的诊断、治疗进展。
01陈佰义教授《铜绿假单胞菌感染诊断与治疗》铜绿假单胞菌是感染病重要致病微生物，导致疾病众多如绿甲综合症、坏死性脓疮、感染性内膜炎等，尤其在肺部感染占有非常重要的地位。
铜绿假单胞菌感染的确定诊断需要微生物学证据。当无菌体液标本比如血液、脑脊液、胸腔积液、无菌条件下抽取的关节腔的穿刺液以及腹腔穿刺液等培养阳性具有确诊意义；然而在非无菌体液培养阳性时，临床医生需要努力甄别是感染还是定植，也就是要思考到底需不需要治疗的问题。大家知道，定植、感染与疾病是连续过程，微生物与宿主相互作用决定其临床表型，我们要综合评估来做临床决策。首先要考虑的是分离的微生物的致病力和数量。铜绿假单胞菌致病力弱于金葡菌和肠杆菌科细菌，但强于不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌；如果实验室能够进行半定量培养将有助于临床决策。然后要评估伴随着微生物培养阳性是否出现了机体应答反应。从定植、感染发展为临床疾病宿主应该出现应有的应答反应，包括感染部位的局部应答，比如咳嗽、咳痰、气短、肺部啰音等，还可能有机体应答的全身表现比如发热、炎症指标增高、影像学异常等。最后要评估宿主免疫状态。如果患者处于极度免疫缺陷可能导致机体应答反应不典型，甚至不出现应有的机体应答反应，所以可能需要“积极”的临床治疗，患者在治疗策略上可以相对“保守”。“定植还是感染”的理论思考到“治与不治”的临床决策考验医生的智慧和悟性。
重点一：铜绿假单胞菌感染经验性治疗启动——如何评估病原体？
铜绿假单胞菌可以造成全身各个部位的感染，那是不是所有的感染部位在经验治疗中都要覆盖铜绿假单胞菌？显然不是。这就要求我们要在流行病学基础上进行个体化评估。
社区获得性的下呼吸道感染如COPD急性细菌性加重、支气管扩张合并感染时，铜绿假单胞菌感染发生在近期住院、频繁使用抗菌药物、频繁急性加重，或者稳定期分离出铜绿假单胞菌的患者；否则最要覆盖的病原体的应该是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡莫拉氏菌甚至非典型病原体。CAP的铜绿高危因素包括结构性肺病、重度COPD、过去三个月应用广谱抗生素、近期住院（特别是ICU气道开放）。
对于院内肺炎（HAP/VAP）耐药病原体感染风险分层要注意考虑自主通气还是机械通气，早发性还是晚发以及抗生素暴露史。铜绿假单胞菌感染多发生在有抗生素暴露史的晚发VAP。
临床上治疗要覆盖铜绿的疾病还包括粒缺伴发热的经验治疗。
其他感染如皮肤软组织感染里铜绿少见（除非粒缺/烧伤），UTI铜绿少见（除非长期、反复尿道操作+抗生素暴露），腹腔感染铜绿少见（除非三型腹膜炎），血流感染中有一定风险，医院获得性的感染。
重点二：铜绿假单胞菌感染抗生素治疗策略——如何评估耐药性？
铜绿假单胞菌的耐药机制，涉及细菌耐药的所有的机制，其耐药表型也呈现多重耐药到广泛耐药，甚至全耐药的发生发展趋势。
在经验治疗中对病原体耐药性评估也同样需要了解流行病学，并在流行病学基础上进行个体化评估。比如根据CHINET年数据铜绿对大多数药物(除了氨基糖胺和多粘菌素)敏感性低于80%，是否意味着经验治疗已经不能够选择出来敏感可用的抗生素？这就要求我们要在流行病学基础上做个体化评估。
在社区获得肺炎（CAP）中，MDR铜绿的危险因素要重点