作者：闫超,李子禹
文章来源：中华胃肠外科杂志,,24(02)
摘要
加速康复外科（ERAS）理念自诞生至今，深刻地影响了外科、麻醉、护理等专业领域。胃癌围手术期ERAS的顺利实施需要提升医务人员对ERAS的认知和接受度，积极开展多学科协作，加强宣教以提高患者的依从性，逐步将核心措施纳入临床路径以强化落实。未来仍需努力摸索适合中国国情的胃癌围手术期ERAS实施策略。
手术至今仍是胃癌综合治疗的重要一环。不断提高胃癌手术的安全性、改进围手术期的治疗措施以促进术后康复、使患者获得最优的治疗效果，是医护团队孜孜以求的目标。年，HenrikKehlet教授首次提出加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念，以循证医学证据为基础，采用多种模式优化围手术期的一系列处理措施，减轻应激反应，使患者从中获益。年，黎介寿院士将ERAS理念引入中国，并在胃肠外科领域中应用推广。时至今日，ERAS理念获得了越来越多高级别循证医学证据的支持，深刻地影响了外科、麻醉、护理等专业领域。年，欧洲加速康复外科协会（ERAS?Society）相继发布了结直肠手术、胰十二指肠手术的ERAS指南。国内的相关学术组织也陆续发布了专业领域的ERAS指南，不断推进ERAS的发展。欧洲加速康复外科协会于年7月发布了胃切除手术的ERAS指南（以下简称指南），纳入了当时最新的高质量研究成果，建立了胃切除手术实施ERAS的框架，胃癌围手术期的ERAS实施方案自此有章可循。胃癌的围手术期处理措施与其他外科领域既有共同之处，亦存在个性化差异，胃癌ERAS的发展自然需要新的循证医学证据作为支撑。该指南发布至今，相关研究结果不断涌现，其中不乏可用于指南的完善和补充的高质量循证医学证据。诞生于欧洲的ERAS理念在我国"本土化"推广的过程中，显示出了广阔的应用前景，但同时也遇到了一些问题，包括如何加强医护团队的培训和多学科的协同配合，如何提高患者对ERAS措施的依从性，如何改进ERAS方案的临床执行质量等。本文结合实践中遇到的问题，就胃癌ERAS的实施策略试作浅析。一、提高医务人员对ERAS的接受程度
大量证据表明，ERAS能够促进患者术后康复，缩短住院时间，降低医疗成本，提高患者的满意度。然而，面对ERAS对传统外科围手术期处理措施提出的诸多挑战，医务人员不得不重新审视一些长期以来奉为圭臬的观点和原则。
目前，ERAS对于改善胃癌患者长期临床结局的意义尚不明确；但患者术后短期内出现并发症或非计划再次入院时，可能会被误认为与采用了某些ERAS措施有关。同时，临床工作中实施ERAS之初，对于医务人员的工作方式和工作量都会有一定的影响，这些因素都可能于无形中阻碍了ERAS的推广和应用。因此，开展ERAS之前，首先需要做好医务人员的培训和动员，提高医务人员对ERAS的认知程度，打消思想疑虑，从而达到对ERAS的充分接受，同时在实践中规范操作，这是顺利实施ERAS的重要前提。
二、开展多学科协作
胃癌ERAS的实施环节涵盖了术前、术中及术后的各个时间节点，涉及外科、麻醉、护理等学科的处理措施，多学科之间的良好沟通和积极协作是开展ERAS初期最需要协调和改进的环节。研究表明，成功地实施ERAS需要一支多学科团队，成员应当具有克服变革阻力的意愿，充分知晓ERAS实施方案，通力合作落实ERAS的各个环节，特别是作为前期铺垫的一些"基础设施建设"，例如制作和编写患者宣教材料、建立各学科成员之间的互信与反馈机制、调整与改善就医流程等，这些"底层优化"是后续顺利实施ERAS的保障。
任何学术团队的组建和运行都需要不断磨合，在实践中锻炼和成熟。有研究指出，多学科团队大约需要经历6个月的时间、至少完成约40例患者的治疗，方能较为满意地执行ERAS方案；将ERAS各项措施的完成比例提升至80%时，才能达到缩短患者住院时间的目标。因此，开展多学科协作要有决心，更要有耐心和恒心。
三、患者对ERAS的依从性
经过初期的摸索、完善多学科团队建设后，逐步提高患者对ERAS的依从性、提升ERAS各项措施的执行质量，是胃癌围手术期ERAS由量变迈向质变的关键。有研究显示，ERAS措施执行比例由50%提升至90%时，并发症发生率降低了20%，住院日缩短了4d。以ERAS实施较为成熟的结直肠手术为例，年的一项包含了例结直肠手术患者的大规模研究结果显示，患者对ERAS方案的依从性越高，并发症发生率越低。随后的研究也进一步证实，ERAS方案的依从性与住院时间和并发症发生率成负相关。
如何提高胃癌手术患者对各项ERAS措施的依从性，笔者认为可从以下几个方面入手。
1．加强宣教：
增加与患者及家属的沟通交流，建立充分的医患信任，营造友好的就医氛围。在此基础上，详细说明各项ERAS措施的必要性和相