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腹膜透析（腹透）相关腹膜炎是腹透患者最常见的并发症之一，也是导致腹透患者技术失败的主要原因。严重腹膜炎可导致腹透患者腹膜功能衰竭、死亡，尤其是长透析龄和老年腹透患者。为更好的指导我国肾科医生的腹透临床实践，中国腹透相关感染防治专家组借鉴国际指南，结合我国腹透患者特点，制定了符合我国实际情况的腹透相关感染诊治指南。
01
腹透相关腹膜炎的诊断
至少符合下列3项中2项或以上者可诊断腹透相关腹膜炎：
1.腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；
2.透出液白细胞计数超过×/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上；
3.透出液微生物培养阳性。
02
腹透相关腹膜炎的常见原因和危险因素
1.接触污染：包括透析液交换时污染、加药过程污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损、透析导管或连接导管破损或脱落及透析液过期等。
2.导管出口处和隧道感染：仔细检查导管出口处和隧道，留取出口处分泌物进行病原微生物培养。如果出口处和透出液培养是同一种细菌，腹膜炎可能源于导管感染。
3.便秘、腹泻或肠道感染、泌尿系感染等。
4.诊疗操作：肠镜等内窥镜检查、口腔科手术或女性患者妇科宫腔镜检查等侵入性检查和治疗。
5.其他原因：如腹透导管生物膜形成、接触宠物等。
此外，研究提示高龄、高糖腹透液、肥胖、残余肾功能减退、低钾血症、低白蛋白血症、营养不良、长期使用糖皮质激素等为腹透相关腹膜炎的危险因素，临床上需注意对这些特定人群进行有针对性的干预，以减少腹膜炎的发生。
03
腹膜炎的初始治疗
出现典型腹膜炎表现的患者，如腹痛、透出液浑浊，一经发现，在留取透出液标本和更换连接短管后，应尽早开始经验性抗生素治疗，无需等待腹水常规及培养结果。
1.经验性抗生素的选择和用法
经验性抗生素的抗菌谱须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，并根据各中心细菌学监测情况，结合患者既往腹膜炎病史、导管出口处及隧道感染史选用抗生素。推荐腹透液中加入抗生素留腹治疗。腹腔用药治疗方案分为间断给药（每天或每间隔若干天仅在一次腹透液交换时加药）和持续给药（每次交换给药）两种，间断给药留腹治疗需持续至少6h。两种给药方法均可获得有效药物浓度。
在同一袋腹透液加入两种抗生素时，应注意是否存在配伍禁忌。万古霉素、氨基糖苷类抗生素和头孢菌素类药物混入一袋大于1L的透析液中是相容的，而氨基糖苷类与青霉素类抗生素存在配伍禁忌。任何需要混用的抗生素须分别用不同的注射器加入透析液中。应使用无菌技术加抗生素[加药前，使用碘伏在进药端口消*，然后用70%乙醇棉签擦拭，或用氯己定（洗必泰）消*进药端口5min]。
推荐使用一代头孢菌素（如头孢拉定或头孢唑啉）联合三代头孢菌素（如头孢他啶）作为腹膜炎的初始治疗方案。具体用法：头孢拉定或头孢唑啉1g和头孢他啶1g，加入2L的透析液立即留腹4h；并于当晚再次给予上述剂量的抗生素留腹过夜，之后继续每晚1次。
头孢菌素过敏的患者，可用万古霉素替代一代头孢菌素，氨基糖苷类药替代三代头孢菌素。不推荐把喹诺酮类抗生素作为革兰阴性菌的经验性治疗。短期（≤2周）腹腔使用氨基糖苷类药抗生素是安全的，尽量避免重复或长期（≥3周）使用，以免出现可能的耳*性以及残余肾功能损害。腹透相关腹膜炎腹腔给药可采用间断给药或连续给药，具体剂量见表1。
腹透相关腹膜炎腹腔给药可采用间断给药或连续给药，具体剂量见表1。推荐头孢类抗生素和氨基糖苷类抗生素采用间断或连续给药方案；喹诺酮类抗生素采用连续给药方案；万古霉素通常间隔5～7d给药1次，有条件的单位应监测万古霉素的血药浓度（谷浓度），维持谷浓度在15mg/L以上。如低于15mg/L，应追加1次剂量。
对于自动化腹透（APD）腹膜炎患者，推荐APD临时转为CAPD，按照CAPD相关腹膜炎进行治疗。也可考虑在APD期间持续给药或在治疗间期额外予间断留腹治疗的方案。
2.静脉使用抗生素
严重腹膜炎患者如合并以下情况：发热（体温超过38.5℃）、血培养阳性、合并肺炎、感染性休克等，建议联合静脉抗生素治疗。根据患者具体情况可经验性使用第三代头孢菌素或第三、四代喹诺酮类等抗生素治疗。
3.其他治疗
腹透液浑浊明显者，需在透析液中加入肝素4mg/L预防纤维蛋白凝块堵塞腹透管；如纤维蛋白凝块阻塞透析管，出现出入液不畅者，予生理盐水加压进水，并予尿激酶（～U加入生理盐水20ml）注入透析管，1～2h后放出，并继续加肝素4mg/L透析液留腹治疗。疼痛明显者，可予腹透液快速冲腹治疗（～0ml/周期，即进即出），必要时腹透液中加入利多卡因50mg/L（肠鸣音减弱时慎用）。尽量避免使用阿片类强镇痛剂。
4.腹透方案的调整
腹膜炎时腹膜通透性增高，超滤减少可导致液体负荷增加，应及时调整腹透方案以避免发生容量超负荷。
5.密切观察治疗反应
包括腹痛严重程度、透出液混浊程度、透出液白细胞计数等。检查有无合并出口处及隧道感染，是否存在肠梗阻、肠穿孔等外科情况等。
文章摘自：中国腹膜透析相关感染防治专家组.腹膜透析相关感染的防治指南.中华肾脏病杂志.,34(2):-.
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