导读
上周分享了妇科腹腔镜手术穿刺孔选择，今天我们讨论下常见的穿刺孔出血处理。
穿刺孔出血原因
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1.穿刺孔选择不当：穿刺盲目，引起皮下、肌层及腹膜外的血管损伤，剑突下穿刺孔易伤及肝圆韧带中的血管。
2.穿刺方向不当，垂直腹壁进入，着力确定，易控制深度，路径短；斜向穿刺或移行，路径长，位置不固定，增加组织血管损伤。
3.反复进出穿刺器，增加腹壁组织血管损伤。
4.穿刺器的使用：棱形穿刺器旋转时易造成组织损伤，圆形穿刺器出血少。
5.盲目扩张或用锐器切开取标本孔，易损伤腹壁血管。
6.缝合不彻底：肥胖患者，穿刺孔过小，麻醉苏醒过早，肌松不满意，造成腹式呼吸运动，均可导致深层缝合困难。
7.术中遗漏：是最不应该也是较多发生的一种，必须有警觉出血的意识。
8.术中已发现，止血不彻底：电凝不彻底或未直视下缝扎止血，很多情况在气腹压力下血管闭合，而撤去气腹后出血被遗漏。
9.肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差，腹壁静脉曲张。
穿刺孔出血解决对策
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（一）术后及时发现、准确判断：密切观察患者情况：
血压持续下降、心率增加、腹部胀痛、穿刺孔严重不适感（腹壁穿刺孔血肿）及引流量血性增加。腹腔引流管引流出新鲜血ml/h；
休克指数（心率/收缩压）1；
腹腔穿刺抽出不凝血，腹膜炎体征；
经输血、液体复苏仍无法纠正低血容量性休克；
4条符合2条，即可诊断腹腔内出血，尽快手术探查。
（二）几种常用止血方法：
1.电凝：仔细找到出血部位，确切电凝穿刺孔，腹膜面止血。
2.钛夹止血，若不彻底缝合。18号气囊导尿管插入腹腔，气囊注水后腹壁外固定，压迫穿刺孔24h止血；
3.缝合：深层组织缝合困难时，必要时延长穿刺孔，将腹膜层、肌层“8”字缝合。
4.缝合器的使用
各位在日常实践中还有什么想了解的吗？欢迎留言，相互学习！
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长按
近日，我院普外科宋延冰副主任医师成功完成一例难度和风险非常大的手术——“腹腔镜下解剖性右半肝切除术+腹腔镜下直肠癌根治术”，此次手术的成功标志着我院普外科微创技术又取得了新突破、迈上了新台阶。
70岁患者朱某，因右侧背部及上腹部胀痛不适长达一年，在一次查体中发现肝占位一个月，速来我院普外科就诊，进一步完善肠镜及腹部强化CT后证实为直肠癌并肝转移，需行右半肝切除手术直肠癌骶前切除术。
传统的开刀右半肝切除手术，不仅刀口长、创伤大，而且患者术后卧床时间长、并发症多，但该患者年龄大、体质差，家属拒绝开刀。在全科医师进行全面评估后，与患者及家属充分沟通，最终决定由宋延冰副主任医师团队为该患者实行腹腔镜下行解剖性右半肝切除术及直肠癌根治术。手术顺利进行，术后第二天患者即可下床活动，疼痛轻，无并发症。
宋延冰副主任医师介绍，肝脏是人体内最大的实质器官，拥有肝动脉和门静脉双重供血系统，加上肝内错综复杂的肝静脉和肝内胆管，血运丰富、解剖关系复杂，容易引发大出血。右半肝占肝脏的五分之三，传统的开刀右半肝切除就有很大风险，腹腔镜右半肝切除术的难度在业界可谓是腹腔镜肝脏手术的“王中王”，对于外科医生的意志、技术和经验都是很大的考验。
相较传统的手术方式，腹腔镜手术切口小、创伤小，腹腔暴露时间短，腹膜完整性好，术中几乎不挤压肿瘤组织，减少了肿瘤种植转移的机会。而且，患者恢复快、痛苦小、住院时间短、并发症较少。当然，腹腔镜手术技术要求较高，不仅要求术者精通开腹手术，而且要求术者具备良好的腹腔镜技巧。特别是半肝切除手术难度较大、开展相对较少，随着经验的不断积累、手术技术的不断提高，此类手术方式会成为医生及患者理想的手术方式。
医师简介
健康知识科普
肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官。15%～25%的结直肠癌患者在初诊时就已经存在肝转移，约25%的结直肠癌患者在原发病灶切除后仍然会出现异时性肝转移。肝转移是影响结直肠癌患者整体预后的主要因素。手术切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的最佳治疗手段。对于同时性结直肠癌肝转移患者来说，行一期手术同时切除原发病灶及转移病灶已被广泛接受。随着腹腔镜技术逐渐成熟，其具有的微创、安全、有效的特点使其在结直肠癌肝转移同期切除中具有独特优势。在把握结直肠癌肝转移的外科治疗原则的基础上，合理、充分结合腹腔镜的优势，可以使患者以最小的创伤获益最大。
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