周
一
放
送
病例提供：鲁光熙哈尔滨医院群力院区
患者信息
男性，35岁，因“胆囊结石，急性胆囊炎”入院，体重90kg，身高cm。
病例概况
患者既往体健，有“阑尾切除手术史”，于入院前2日，无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈持续性钝痛，伴右肩背部放散痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛缓解不明显，偶有腹胀、反酸。拟行腹腔镜下胆囊切除术。
术前完善相关辅助检查：心电图示：窦性心率，86次/分；肝肾功正常。心脏彩超示：各房室径正常，左心功能未见明显异常。
麻醉前会诊，患者一般状态好，神情语明。心率81次/分，血压/95mmHg。
药物选择
腹腔镜胆囊切除术后选择右美托咪定联合布托啡诺术后镇痛的原因：
患者系中年男性，既往阑尾切除手术史，综合考虑病情、手术需要及麻醉风险，建议家属及外科医生在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术中需要建立二氧化碳气腹，患者体重较大，腹部脂肪较厚，欲获得足够的手术视野，气腹压力可能较轻体重者要高。而高压力气体对腹膜有细胞级别的损伤，虽然损伤程度轻微，但亦能引起患者术后腹部不适、常见剑突下各种性质疼痛，如钝痛、胀痛等。若患者合并心脏疾病，剑突下疼痛亦需要与心脏症状相区分，增加了术后管理的难度。抑或术中胆汁漏入腹腔，虽经腹腔冲洗，但腐蚀性的胆汁亦会在短时间内刺激腹膜，加重术后疼痛。
右美托咪定，一种高选择性α受体激动剂，具有镇静镇痛，以及明显的抗交感神经兴奋作用，模拟自然睡眠模式，无呼吸抑制，随时可唤醒。酒石酸布托啡诺，一种阿片受体激动剂，主要激动k受体，亦不抑制自主呼吸。右美托咪定和酒石酸布托啡诺的镇静作用令患者入睡，二者协同镇痛作用降低患者疼痛应激反应。综合以上观点，对于术后镇痛，我们选择静脉持续泵注右美托咪定联合酒石酸布托啡诺，让患者适当镇静处于浅睡眠状态，改善患者焦虑，极大程度上减轻了术后疼痛，又不抑制患者的呼吸。使患者在围麻醉期更加安全和舒适，满意度得到极大的提高。
用药方案
患者于手术结束前半小时给予负荷剂量右美托咪定0.6μg/kg泵注15min，泵注完毕后静注酒石酸布托啡诺0.02mg/kg，右美托咪定0.1μg/kg/h＋酒石酸布托啡诺4μg/kg/h为主要成分配置48小时止痛泵。
术后48h内观察指标
观察该期间患者心率、血压、脉搏氧饱和度的变化情况。麻醉苏醒后患者无疼痛主诉，无躁动，清醒安静。观察结果：48h内患者未发生呼吸抑制，脉氧始终在98%以上，镇静评分法OAA/S镇静评级2级。术后6h、12h、24h、36h、48h心率和血压始终在正常范围，未出现剧烈波动。VAS疼痛评分5个时间点均为0分。整个围术期未出现恶心呕吐寒战等不良反应。
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临床启示
右美托咪定联合布托啡诺可安全有效地应用于腹腔镜下胆囊切除术术后镇痛，有效抑制术后疼痛，减少疼痛应激，预防躁动，改善焦虑，维持循环稳定，不抑制自主呼吸，未见围术期并发症，提高患者的安全度和舒适度。
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