我们在临床过程中常常应用诊断性支气管镜技术进行标本的取材，在是否需要经支气管镜取材、如何取材以及样本的后处理策略等方面也有许多问题回答。
一、为什么在处理肺部感染时需要诊断性支气管镜技术？
?非感染性疾病的鉴别诊断很重要，有时影像学上的渗出性或浸润性影像不一定是感染性疾病，这些疾病需要诊断性支气管镜技术获取组织病理学诊断。
?临床上无创性技术获取的样本如鼻/口咽拭子，痰，呼出气凝结物等，可用来大多数感染性疾病的诊断，但面对无创性技术不能够进行确定诊断或无创性技术不可获得标本的重症患者时，我们要在保障安全的情况下及早进行有创式、侵入式的检查，以补充无创性技术获得标本诊断效能的不足。
?如果不同性质病灶同时存在，而肺部感染或某一病原体感染难以用一元论解释时，也需要考虑诊断性支气管镜技术取材。
下面我们来看一个病例
男性，52岁，以「呼吸困难20天」为主诉来诊。HIV(+)，CD4+T淋巴细胞：81个/ul。
影像显示双肺弥漫磨玻璃影（02-24），考虑耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）可能大，应用磺胺治疗后出现影像学吸收（03-16），启动HAART治疗，但患者再次出现高热、呼吸困难、肺部影像学快速进展（04-04）……当时考虑不除外院内获得性肺炎，应用了多种广谱抗生素。
在会诊这个病人之后，我们觉得首先要明确这些进展性病变的性质，是不是感染？我们就进行了TBLB活检：
病理显示肺实质内见纤维组织增生，六胺银染色为阳性，耶氏肺孢子菌感染存在，结合患者应用磺胺治疗有效，而在HAART治疗后短期内肺内浸润病灶进展，与病初PJP病变位置较一致，故认为是免疫重建炎症反应综合症。所以撤离广谱抗生素之，继续应用磺胺，加用糖皮质激素，患者病情好转，影像几乎完全吸收（05-10）。
可见及时通过诊断性支气管镜技术进行干预，能够使我们快速获得诊断而转向目标治疗。
二、诊断性支气管镜检查能给我们带来什么？
侵入性检查的优势在于，我们能更接近影像学定位的病变区域获得标本，相对于无创检查，能拿到组织病理学证据，但是侵入性检查所带来的风险也不容忽视。
三、如何实施常用的诊断性支气管镜技术？
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刷检/保护毛刷
我们如果在视野可及范围内病变刷检，要尽量避免切割病变。很多操作者习惯于握着刷子的杆部来移动，其实应该操作者固定毛刷前端于目标病变位置，由助手轻轻地拉动毛刷，这样能够减少切割的情况。
关于保护性毛刷，注意记住最基本的这两点：刷检前，毛刷最后出保护鞘管，刷检结束，毛刷最先回保护鞘管。
另外，采样前尽量不作吸引，以保证采样足够；不要在采样部位追加麻药（如2%的利多卡因），因为其可能抑制某些细菌生长；保护性毛刷刷检肺外周病变时，要注意确认刷头位置，与胸膜的距离，减少出血及气胸的风险。
2
支气管肺泡灌洗
支气管肺泡灌洗是大家平时经常使用的技术，但我们需要注意几个问题，例如「灌洗的量」，有研究显示，50ml灌洗2次所获得的BALF回收量虽然多于20ml灌洗5次，但所获得细胞总量基本一致。
具体来讲过程，将支气管镜楔入肺段或亚段支气管，每次灌入25～50ml，总量～ml，负压吸引压力约为25～mmHg，要防止负压过大过猛，慢性气道疾病患者由于小气道容易陷闭，负压吸引压力建议设置在25mmHg。
3
可视病变活检
很多真菌、结核是非常容易侵袭支气管壁，在支气管镜检查时，可发现腔内病变，现在推荐的是可弯曲活检钳活检5次，或冷冻活检3次。
这是我们之前报告的一个病例。两周之内，患者的影像学在经验性的社区获得性肺炎抗感染治疗的情况下，依然快速进展（A,B）。
我们就考虑是不是有支气管管壁的受累？在镜下发现左主支气管末端存在支气管纵隔瘘并伴有坏死组织及粘液栓，冷冻活检将坏死组织清除并送检，诊断毛霉菌感染，因患者经济条件所限，给予两性霉素B的治疗，患者病情好转，支气管纵隔瘘瘘口闭合。可见支气管镜检查对真菌累及支气管的快速诊断很有价值。
但要注意一点，冷冻活检对粘液栓的取材较可弯曲活检钳更有效、组织活检取材更大，但是要注意出血的风险，操作过程中要