正步天下
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神经外科重症病人多数会直接转入或在手术后转入神经外科重症监护室进行管理及治疗。而医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）及呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是神经外科重症病人治疗后最常见的并发症之一。严重的肺部感染直接影响病人的预后甚至导致死亡。不同于呼吸科及重症监护室的是神经外科重症病人多数存在咳嗽反射减弱或消失，导致分泌物无法有效排出，使肺部感染难以得到有效的控制。同时，因神经外科重症病人住院时间较长，如采用不当的抗生素治疗方案，在病程后期可能出现多耐药甚至全耐药的情况，往往无药可用，这对住院病人的预后可能带来负面影响。
抗生素治疗方案
抗生素的降阶梯治疗 多耐药病原体的出现是一项重大的公共卫生挑战，与过量使用抗生素直接相关。因此，控制它们的使用是目前抗感染治疗的主要目标。但在神经外科重症监护室中，HAP、VAP的发生率及死亡率都居高不下，而早期和充分应用抗生素则能有效改善其存活率。因此，必须凭经验开始诸如广谱抗生素或抗生素组合的治疗。指南建议医生首先应用广谱抗生素，然后通过细菌学数据和药敏试验报告立即重新评估治疗，以最终减少抗生素的使用种类并降低抗生素的级别。这种称为降阶梯的治疗策略在严重感染的情况下尤为适用，它的可行性在各中心之间变化很大，为10%~90%。而且，这些研究的绝大多数仅限于VAP的病人，且入组标准均剔除神经外科重症病人。
正确且及时的实验室药敏培养结果是阶梯治疗中最重要的一个环节，而正确的采样方法则是决定结果的关键。首先，血液样本的留取一般为使用全身抗生素前，体温升高至38.5℃或以上时抽取2~4组标本。而痰液样本则以清晨第2口痰为佳，在使用抗生素前的采集价值更高。但不可避免的是由于痰标本常受到口咽部定殖细菌的污染，分离得到的细菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌，其阳性率及准确率都有待考究，必要时需要反复多次的培养。广谱抗生素绝不应长期使用，应当在正确的实验室药敏培养结果指导下积极调整为有针对性的窄谱抗生素。需要强调的是，应用广谱抗生素虽然可以有效抑制病原菌，迅速控制病情的变化，但后续产生的耐药性、菌群失调、二次真菌感染都是不可忽视的问题。值得注意的是，70%没有微生物记录的病例显然是非细菌性疾病。因此，降低抗生素级别很容易决策。然而，当临床医生强烈怀疑细菌感染而没有阳性微生物记录时，降级就成为很大的问题。作为ICU及呼吸科中经验性抗生素治疗的一部分，降级可能在大部分病人和感染中是安全可行的，但是仍有超过50%的抗生素治疗没有实现降级。因此，找到并确定这些影响降级决定的原因，最终可能会使临床医生更愿意推广这一策略。
抗生素的升阶梯治疗 抗生素的升阶梯治疗是根据病人的临床症状及个人经验在病程初期给予低级别、窄谱抗生素，根据治疗后症状的改善情况调整抗生素的种类，通过实验室药敏培养结果进一步调整方案，即“分别打击，逐步升级”，随着优势致病菌的变化或／和耐药性的改变逐渐提升抗生素的级别。这种传统的治疗理念现已逐渐被目前指南所推荐的降阶梯治疗方案代替。
对于呼吸科或ICU的病人，肺部感染的控制可能是病情转归的唯一因素。但是，由于原发病的关系，神经外科病人并发肺部感染只是影响病情转归的因素之一，就算肺部感染痊愈后病人可能仍会由于颅脑损伤、意识障碍等原因长期卧床，而病程中后期又会出现二次感染甚至反复感染。降阶梯治疗由于初始采用高级别抗生素，能做到对病原菌的全覆盖，后期逐渐降级，面对可能出现的反复感染，仍会对耐药性产生很大的影响。相对来说，升阶梯治疗方案在一定程度上可能会推迟多耐药甚至全耐药细菌出现的时间，进而为大脑的自我修复提供更长的时间和更多的机会。
采用升阶梯治疗方案对医生的要求更高，一方面需要对病人的初始症状有准确的分析，另一方面，则需要医生更加准医院的流行病学情况。同样，这对实验室的要求也更高，及时准确药敏培养结果的回报会更大程度地减少因初始抗生素选择错误而产生的风险。
参考文献
孙毓奇.神经外科重症病人肺部感染危险因素及抗生素治疗方案的研究进展,《中西医结合心脑血管病杂志》,年.05期
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