高血糖是围手术期的常见问题。不论高血糖的原因如何，也不论患儿既往是否合并糖尿病，高血糖均会导致白细胞功能受损、免疫球蛋白功能下降，从而降低机体的免疫应答，加重患者的基础疾病。高血糖除了导致术后伤口易患感染、不愈合、伤口裂开外，常常导致住院时间延长，院内感染机会、住院费用、远期后遗症发生率和病死率增加。此外长时间禁食和不恰当的降糖治疗也会导致低血糖和血糖的剧烈波动。儿童及青少年患者，轻度的低血糖会造成认知功能障碍，而严重低血糖会造成不可逆的脑损伤，遗留永久的后遗症。
一、围手术期血糖管理策略
（一）围手术期的血糖管理目标
控制高血糖（维持血糖在5-10mmol/L）、维持血糖平稳，同时避免发生低血糖和糖尿病酮症酸中*（diabeticketoacidosis，DKA）。其中，血糖在7.8-10.0mmol/L者可以通过单纯调整饮食得到控制。若术前禁食需补液，应选择无糖液体。建议强调，因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素所造成的围手术期血糖大幅波动比高血糖危害更大。（二）术前管理
所有患者在术前均应评估血糖状况。对患儿进行心理疏导和安抚以辅助减少血糖波动。术前将血糖控制在目标范围内以避免低血糖或高血糖，当血糖水平＞14.0mmol/L时，应立即测定血和尿酮体、血气。血糖达标则按期手术，不达标则需推迟手术直至血糖达标。所有患儿需建立静脉通路以备低血糖时用以输注葡萄糖。建议推荐手术安排优先原则，即糖尿病患儿择期手术应安排在当日第1台进行，并根据手术操作时间采用不同的血糖管理方案，即大、中、小手术分级管理方案。1小手术：
手术时间＜2h，如牙科治疗、皮肤或淋巴结活检手术以及包皮或隐睾等不需要长时间禁食的手术。术前监测空腹血糖、三餐前后血糖和睡前血糖。可继续给予基础-餐时胰岛素方案。对于术前采用持续胰岛素皮下注射（continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII）的择期手术患儿，若血糖控制平稳且在目标范围内，可继续术前CSII方案。对于术前采用口服药控制血糖的2型糖尿病患儿，在手术当天停用口服药物，改为胰岛素输注。
2中手术：
手术时间2-4h以及胃镜、肠镜等需要严格禁食的操作。术前1d继续给予睡前基础胰岛素（剂量减少50%）皮下注射或采用胰岛素持续静脉输注。采用CSII方案者可将凌晨3点以后基础率降低20%以避免低血糖。手术当日应暂停晨起胰岛素皮下注射，CSII者停用胰岛素泵，并开始给予含糖液及胰岛素静脉输注，至少每30-60分钟监测1次血糖来获得血糖变化趋势，调节葡萄糖和胰岛素的输注速度以维持血糖平稳。对于术前采用口服药控制血糖的2型糖尿病患儿、二甲双胍需在术前24h停用，同时改为胰岛素输注控制血糖。
3大手术：
手术时间需4-8h或以上。进食睡前点心后开始禁食及补液，推荐静脉输注胰岛素，胰岛素给药方法及血糖监测参照中手术的处理。口服药物处理原则亦同中手术。
（三）术中管理
应继续维持术前血糖监测方案，严格执行每小时甚至每30分钟监测血糖以避免低血糖和高血糖。大、中手术一般同时输注含糖液，调整含糖液和胰岛素输注速度以维持血糖在5.0-10.0mmol/L.小手术可以继续术前的基础-餐时胰岛素方案，无需常规输注含糖液。（四）术后管理
术后禁食阶段，沿用术中血糖管理方案。在术后24-48h建议每1-2小时监测1次血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。一旦可以胃肠营养，可逐步过渡为术前的糖尿病治疗方案。若术前服用二甲双胍，需至少术后48h且复查肾功能正常方可更换回二甲双胍口服。（五）急诊手术管理
应首先立即检测血糖、血电解质、血及尿酮体、血气分析，如果出现DKA，即PH＜7.3和（或）HCO3＜15mmol/L，应尽量先纠正DKA，待代谢紊乱、循环状态纠正后再行手术。若并未并发DKA，立即给予静脉输注含糖液和胰岛素，调整二者速度以使血糖达到5.0-10.0mmol/L之后再进行手术，术中及术后管理同大、中手术管理。二、重症住院患者的血糖管理策略
（一）血糖控制目标
中华医学会内分泌分会推荐对于成人ICU患者采用宽松控制目标，即空腹血糖或餐前血糖控制在8.0-10.0mmol/L，餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖水平控制在8.0-12.0mmol/L，特殊情况下可放宽至13.9mmol/L。建议对于儿童及青少年ICU患者也采用围手术期的血糖目标值（即5.0-10.0mmol/L），血糖在7.8-10.0mmol/L时，仅仅高度警惕可能发生高血糖，不采取胰岛素干预。当血糖连续2次＞10.0mmol/L时开始静脉胰岛素输注降低血糖。（二）血糖监测
重症患者病情瞬息万变，每1-2小时监测1次血糖，警惕低血糖造成的脑损伤和高血糖造成的循环和渗透压改变，特别应注意血糖的大幅度波动。当血糖持续24h控制在5.0-10.0mmol/L且相对平稳后可调整为每4小时监测一次。某些患者血流动力学不稳定，末梢循环差、代谢不稳定、严重水肿，此时末梢血糖不能精确反映静脉血糖，故对于重症患者的血糖测定血样应优先采用动脉血，其次是静脉血，不建议采用末梢毛细血管监测。（三）重症患者高血糖的处理
持续高血糖的患儿一般输注无糖液体，如因病情需输注含糖液体者，建议液体中按葡萄糖（单位g）/胰岛素（单位U）=4的比例配制。若患者采用肠内、外营养功能，且摄取的肠内、外营养热量适量，如果血糖在7.8-10.0mmol/L，可以采取调整胃肠、胃肠外营养配比。（医院李蒙）
参考文献：
[1]中国医师协会儿科学会内分泌遗传代谢学组,中华医学会儿科学分会急救学组.儿童及青少年特殊情况下住院高血糖管理指导建议.精彩内容推荐：评判性思维在1例四脑室肿瘤切除患儿术后急救中的应用儿童ICU后综合征的概念框架（PICS-p）护士对儿科重症监护室实施家庭护理的益处和挑战的反思1例神经外科术后昏迷患儿气道管理1例神经外科术后昏迷患儿气道管理温馨提示投稿邮箱：hulizixun.