讲者丨陈德昌
整理丨雷晓婷（医院）
审核丨吴怀英（医院）
来源丨年SIFIC全国感控与耐药感染大会
随着抗生素的广泛的应用以及新的抗生素不断研发，耐药菌的产生和传播越发严重，耐药菌感染是一个全球性的公共卫生问题。重症患者腹腔感染并不少见，以耐药革兰氏阴性菌、尤其耐碳青霉烯类肠杆菌感染，特别是耐碳青霉烯类非发酵菌的感染，给临床治疗提出了挑战。从医院感染防控的角度看，此类病原体的来源在哪里？又是怎样引起腹腔感染的？从控制传染源、切断传播途径的角度看，我们能医院内传播？在全国耐药与感染大会上请看来自上海交通大医院的陈德昌教授为我们答疑解惑。
重症患者CRE腹腔感染现状
国外文献：资料显示，年到年，美国CRE感染发生率逐渐提高，而且死亡率高，医疗负担严重。EPICIII全球ICU流行病学调查,对88个国家名ICU患者的横断面研究显示，ICU患者腹腔感染的发生率占18.3%。腹腔感染主要病原菌是肠杆菌科的细菌，以大肠杆菌和肺炎克雷伯菌为代表。CRKP占比11.07%，CR-Ecoli占比8.65%。
国内研究：从国内的数据来看，陈德昌团队调查年1月至年10月中国14个ICU内名腹腔感染患者，院内获得性腹腔感染中，CRKP占比27.4%，CR-Ecoli占比10%。令人费解的是，社区获得性腹腔感染中，CRKP占比达14.6%，CR-Ecoli占比12.2%。说明健康人群在社区环境里，也面临很大抗生素选择压力。健康人群的肠道中，存在耐药菌株定植。CRE导致的复杂性腹腔感染死亡率高，CRE腹腔感染患者28天的死亡率OR值为3.6，院内感染死亡率OR值达6.3。寻找和控制感染源头成为防控的关键。
哪些患者需要主动筛查？哪些患者需要每周筛查？筛查采集哪些部位的标本？
长期住院、或住康复护理院，或长期使用抗菌药物的新入院患者，以及从CRE高流行地区转入者，都应进行主动筛查。已入院的ICU患者、有血液系统恶性肿瘤、病房内CRE定植压力高的患者，应定期进行CRE主动筛查，可每周进行。主要做直肠拭子筛查，了解肠道有无CRE定植。阳性患者行床旁隔离或单间隔离，阻断与其他病人之间的传播。对CRE、MRSA的筛查在国内很多ICU已成为常规，这便于及时发现带菌者，尽早采取加强手卫生、医务人员操作时使用隔离衣等防控措施。
腹腔CRE感染风险因素及源头
CRE感染与肠道微生态及其定植是近年来研究的热点。正常肠道内，细菌数量丰富，达到多种。自胃、十二指肠起，至大肠、直肠，细菌数量逐渐增多。肠道细菌大部分为专性厌氧菌，对人体的肠道微生态有很好保护作用，能对外源性的条件致病菌进行去定植。病理情况下，肠道细菌种类减少、益生菌丢失，导致肠道对外源性的条件致病菌的定植抗力丢失，外源性条件治病菌在重症患者的肠道中定植。而且在抗生素的作用下，这些条件致病菌被选择成为优势菌群，久之可以变成耐药菌，比如CRE等，病理情况下会出现致病性损害。
研究发现，给肠道菌群缺失小鼠喂食条件致病菌以后，很容易导致血流感染、腹腔感染发生，脏器病原菌数量更高、损伤程度更大。但如果给肠道菌群正常的大鼠喂食的条件致病菌，会被肠道去定植作用去除，不造成实验鼠的损伤或器官功能障碍。这提示肠道的微生态对机体有保护作用，对外源性致病菌有调节作用，能够主动去定植，保护人体免受条件致病菌的侵袭。
肠黏膜上皮细胞新陈代谢很快，可能数天更新一次。肠黏膜表面的黏液中含有糖萼，对黏膜屏障有保护作用。黏液层中大量的抗菌肽，分隔开了腔菌群与膜菌群。膜菌群多为益生菌，也是厌氧菌。应激等情况下，肠黏膜屏障破坏后，细菌可顺淋巴管、血管出现移位，不仅引起肠粘膜局部炎症，加重肠粘膜损伤，也引起系统性炎症反应与器官功能损害。益生菌一般不太容易发生移位，而肠杆菌科细菌在获得新的表型后，出现*力和侵袭力的增强，容易在粘膜屏障破坏的情况下，发生移位造成肠源性的脓*症。
研究提示，ICU住院患者肠道CRE定植，是继发腹腔CRE感染的高危因素，也是死亡的预测因子。肠粘膜屏障破坏以后，肠腔内定植的CRE可能由肠腔进入腹腔，导致继发性腹腔感染。而恢复肠道微生态，对CRE进行去定植，可能降低感染风险，改善患者愈后。
选择性肠道CRE去定植能否减少继发感染？
CRE的主动筛查、早期隔离已成为ICU的规范的流程，可以使用全身或局部应用抗生素、或使用噬菌体等方法减少CRE定植。但也有研究显示，选择性的肠道去定植有一定的效果，但一个月以后很容易发生复发。而非去定植患者可以随着健康状况改善“自我去定植”。对于重症患者，维持肠道微生态的稳定，本身就有很强的去定植作用。如果一定要用外源性的因素去定植，仍有诱发细菌感染、细菌耐药的风险。
质疑与思考
选择性肠道去定植，还有很多悬而密切的问题，比如，何种患者需要去定植？何时开始去定植？何种方式疗程多久？如何来评判去定植疗效等，目前为止还不能回答。因此，目前国际主流指南不推荐对CRE去定植。
根据现有研究来说，CRE是ICU常见致病病原体，易导致腹腔感染，尿路感染，肺部感染等。CRE通常来自于肠道，肠道微生态环境破坏，菌群多样性缺失，益生菌减少，使得CRE能够在重症患者体内长时间定植。健康的肠道微生态本身即有CRE去定植作用。使用药物去定植有颇多争议，需要更多循证证据支持。
小结
陈教授从CRE腹腔感染的机制、病原体来源、危险因素，以及去定植防控效果等方面娓娓道来，提醒我们在临床实际诊疗过程中，掌握患者病史、分析临床感染过程、风险人群主动筛查才能提供诊断治疗思路，采取有针对性的措施，才能取得多重耐药菌治疗防控的更好效果。
图文：王小虾
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