翻译：叶瑞编辑：王帅
降阶梯策略
抗生素降阶梯策略是最初选择合适的抗生素进行经验性治疗，并减少患者暴露于广谱抗生素治疗的时间。降阶梯仅适用于40%至50%的患者，这反映出医生在治疗重症患者时不愿缩小经验覆盖范围。有三种方式可以实现降阶梯。一旦培养和敏感性数据回来，广谱药物可以改为窄谱药物。但在危重患者中，培养通常为阴性，不能用于降阶梯。第二种方式是利用某些生物体的不可逆性来缩小现有的治疗方案。例如，在VAP患者中，经验方案包括对MRSA和铜绿假单胞菌的覆盖。如果患者的临床症状有所改善，如痰培养MRSA和铜绿假单胞菌呈阴性，则可以停止治疗。第三种可能性是将治疗时间缩短到达到最佳临床效果所需的最短时间。治疗持续时间较短的一个例子是腹腔感染患者。STOP-IT（选择腹膜感染治疗的研究）是一项随机临床试验，对象是接受充分的源头控制的复杂腹腔感染患者，证明了固定疗程抗生素治疗（约4天）后的结果与较长疗程抗生素治疗（约8天）后的结果相似。
感染源的控制
在外科患者中，源头控制是感染治疗的重要组成部分。源头控制的定义是消除感染原因和任何感染灶。包括脓液和炎症物质的引流以及坏死组织的清创。充分的源头控制通常需要多学科包括与介入放射科和传染病科的治疗和合作。在失活组织和感染的区分更清晰的情况下，源头控制不能延迟，如胰腺坏死；或在难以获得源头控制的情况下，如左心室辅助装置的感染部分。源头控制的时机经常有争议，应根据病情的严重程度、感染源和患者的生理状态来确定。
抗菌药物管理方法
抗菌药物管理（AMS）被定义为“一种组织或医疗保健系统范围内的方法，用于促进和监测抗菌药物的合理使用，以保持其有效性。”抗菌药物管理的目标是对抗耐药性的出现，改善临床结果，降低医疗成本。在ICU中，抗生素管理包括快速识别感染患者、适当选择经验性治疗、一旦获得培养结果就降阶梯、缩短治疗时间以及减少不必要治疗的患者数量。重症监护病房内发生大量不恰当的抗生素使用。重症监护医师必须认识到ICU的抗生素治疗对该病房的微生物群有影响。如果抗生素耐药菌是根据抗生素使用模式选择的，那么这些病原体可能会成为ICU生态系统的一部分，并影响其他患者。实施有效的ASPs可以减少不适当的抗生素使用，提高患者的安全性和临床结果。疾病控制和预防中心（CDC）医院实施抗生素管理计划。CDC定义了该计划的7个核心要素：
1.领导支持：投入人力、财力和信息技术资源。
2.责任：确定一位负责协调和重新报告项目的领导。理想情况下，应考虑由在感染性疾病和/或抗生素管理方面受过培训的医生或药剂师担任这一职务。
3.药物专业知识：确定一名药剂师领导，负责改进抗生物药物的使用。
4.措施：至少执行一项建议措施，例如在一段时间的初始治疗后（例如，48小时后使用抗生素）评估正在进行的治疗需求。
5.跟踪：监控抗生素处方和耐药性模式
6.报告：定期向医生、护士和相关人员报告抗生素使用情况和耐药性。
7.教育：培训临床医生关于耐药性和最佳处方。
在ICU，由传染病医生和传染病药剂师组成的管理团队可以补充对患者的评估，并提供治疗建议。该多学科协作团队应包括重症治疗医师、药剂师和护士，以及感染性疾病医师。不必要使用抗生素的最常见原因如下：（1）超过必要的治疗时间，（2）治疗非感染性或非细菌性综合征。（3）治疗范围过广。
一项多中心研究评估了美国47个ICU的抗生素适应症，该研究描述了以下干预策略，以解决抗生素使用不当的问题。
1.要求所有抗生素使用都有适应症，并限制使用广谱药物。
2.在未通过教育创新、电脑警报、前瞻性检查和反馈方案明确的情况下，限制静脉注射万古霉素的使用。
3.通过抗生素暂停、抗生素限制或快速诊断，在48至72小时后停用广谱抗生素方案。
4.实施诊断管理，包括尿液培养标准和培养结果的分析。
5.通过治疗方案和电脑医嘱，根据可用数据缩短治疗时间。
6.医院的重症监护委员会共享数据。
7.最后，抗菌药物管理提高了抗菌药物治疗。
总结
对于外科感染的诊断和管理来说，SICU仍然是一个具有挑战性的环境。对有细菌感染的患者进行不当或不充分治疗的后果可能会危及生命，或可能导致可避免的并发症。同时，ICU有责任限制抗药性微生物的传播和出现。但专业医务人员通常缺乏工具来确定哪些患者实际上感染了哪些微生物，对哪些抗生素敏感。新的技术可能会帮助未来的临床医生解决这个难题。在那之前，遵守合理的抗菌指导方针将有助于减少危险的抗药性微生物的出现和传播。
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