作者：张成王春明钟凯航程远何国林付顺*蔡磊刘海燕潘明新
作者单位：医院肝胆二科
摘要目的探讨“五步法”腹腔镜前入路右半肝切除术（AA-RH）治疗右半肝巨大肝细胞癌（肝癌）的安全性和疗效。
方法回顾性分析年12月至年9月医院收治的50例肝右叶巨大肝癌患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。按照手术方式不同将患者分为腔镜组（25例）和开腹组（25例）。其中腔镜组男20例，女5例；平均年龄（54±17）岁；肿瘤最大直径（11±6）cm；采用“五步法”腹腔镜AA-RH。开腹组男19例，女6例；年龄（55±12）岁；肿瘤最大直径（11±6）cm；采用传统开腹右半肝切除术。比较两组围手术期情况。两组术中出血量、术后肝功能等比较采用t检验，术中输血率、术后并发症发生率比较采用χ2检验。
结果两组患者均顺利完成手术，腔镜组无中转开腹。腔镜组术中出血量（±85）ml，明显少于开腹组的（±）ml（t=-9.，P0.05）。腔镜组术中输血率为4%（1/25），明显低于开腹组的24%（6/25）（χ2=4.，P0.05）。腔镜组术后1d的ALT和AST分别为（±81）、（±83）U/L，明显低于开腹组的（±）、（±）U/L（t=-5.，-6.；P0.05）。腔镜组术后住院时间（10±4）d，明显短于开腹组的（12±5）d（t=-2.，P0.05）。腔镜组术后并发症发生率为8%（2/25），明显低于开腹组的32%（8/25）（χ2=4.，P0.05）。
结论采用“五步法”腹腔镜AA-RH安全、可行，与传统开腹手术相比，能有效降低术中出血量及输血率，加快术后恢复，降低术后并发症发生率。
前入路右半肝切除术（anteriorapproachrighthepatectomy，AA-RH）是指在治疗右侧肝脏恶性肿瘤的手术中，首先离断右侧的入肝血管、肝实质、肝右静脉及肝短静脉，然后游离、切除病肝的方法[1-3]。目前，国内外各中心腹腔镜AA-RH尚未形成标准术式，报道病例数较少，且鲜有与开腹右半肝切除术比较的研究。本中心采用“五步法”行腹腔镜AA-RH，并与开腹右半肝切除术的临床疗效进行对比，旨在为临床应用提供依据。资料与方法一、一般资料
回顾性分析年12月至年9月医院肝胆二科收治的50例肝右叶巨大肝细胞癌（肝癌）患者临床资料。根据手术方式不同将患者分为腔镜组（25例）和开腹组（25例）。其中腔镜组男20例，女5例；平均年龄（54±17）岁；肿瘤最大直径（11±6）cm。开腹组男19例，女6例；年龄（55±12）岁；肿瘤最大直径（11±6）cm。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、纳入与排除标准
1.纳入标准：术前明确诊断肝右叶肿瘤，肿瘤经病理学检查均为肝细胞癌；行右半肝切除术；术前肝功能Child-Pugh评分A或B级。
2.排除标准：肿瘤侵犯下腔静脉或第一肝门；门静脉右支及右侧胆管有癌栓；残肝体积30%；合并严重肝硬化；合并重要脏器严重器质性病变。三、手术方法1.腔镜组：采用“五步法”腹腔镜AA-RH。选择脐部穿刺气腹针建立CO2气腹，压力为10～12mmHg（1mmHg=0.kPa）。建立脐部观察孔A，剑突下10mm主操作孔B，于右肋缘下锁骨中线，A、B操作孔之间近A侧1/4处建立10mm主操作孔E，于右肋缘下腋前线处建立5mm副操作孔C，最后于A、B操作孔之间建立5mm副操作孔D（图1）。主刀医师位于患者右侧进行手术，一助位于左侧，扶镜手位于足侧。腹腔镜直视下探查腹腔情况及肝脏表面以了解肿瘤及腹腔转移情况。常规采用腹腔镜术中超声以确定肿瘤位置，探查有无肝内转移病灶，并进一步明确肿瘤与肝内主要血管、胆管等重要管道的解剖关系，确定肝中静脉在肝实质内的走行。
“五步法”具体步骤：第一步，解剖第二肝门，暴露肝中、肝右静脉间隙隐窝（图2a）。第二步，完整切除胆囊，解剖第一肝门，结扎门静脉右支、肝右动脉（图2b，c），此处血管结扎后暂不予切断，注意观察肝脏缺血线位置。第三步，解剖第三肝门，分离并结扎肝短静脉，腹腔镜下视野清晰，循下腔静脉右前方小步前进，可在结扎2～4条肝短静脉后到达肝后无血管区，使用金手指配合吸引器头缓慢前进，金手指从肝中、右静脉隐窝出头，过程中如遇阻力，需适当改变方向，切忌暴力。建立肝后隧道后采用8mm导尿管置入其中，Hem-o-lok将两头固定，绕肝提拉（图2d，e）。第四步，根据肝表面缺血带结合肝中静脉位置确定并标识肝切除线。超声刀沿切除线离断肝实质，肝内细小管道以超声刀离断，2～3mm以上管道以Hem-o-lok或钛夹夹闭，右肝蒂、肝右静脉采用Endo-GIA离断。完全离断肝实质显露肝后下腔静脉前壁后，自下而上逐一检查是否存在回流血管，予逐一分离、结扎（图2f）。第五步，游离右侧肝周韧带，用标本袋取出标本，完成右半肝切除术，观察5min，检查肝创面无胆漏、出血后置入腹腔引流管1条。
2.开腹组：采用传统开腹右半肝切除术。右肋缘下切口，先游离右侧肝周韧带，再解剖第一肝门，分别结扎离断门静脉右支、肝右动脉及右肝管，出现缺血线后沿缺血线离断肝实质。肝实质离断采用超声刀配合单极电凝，使用Endo-GIA离断肝右静脉。肝断面出血点用4-0Prolene缝线结扎止血，检查肝断面后放置腹腔引流管1条。
四、研究内容比较两组患者一般资料，包括年龄、性别、术前TB、ALB、INR、ALT、AST、肝功能评分、肿瘤最大直径、ICGR15等。比较两组术中及术后情况，包括手术时间、术中出血量、输血率等术中情况，以及术后住院时间、并发症、ALT、AST等。五、统计学方法采用SPSS25.0统计软件进行数据分析。年龄、肿瘤直径等正态分布数据以x±s表示，比较采用t检验。两组术中输血率、术后并发症发生率等比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、术前一般资料比较
两组患者年龄、性别、术前TB、ALB、INR、ALT、AST、肝功能评分、肿瘤最大直径、ICGR15等比较差异无统计学意义（P0.05，表1）。
二、围手术期情况比较
两组患者均顺利完成手术，腔镜组无中转开腹。腔镜组术中出血量、术后1dALT及AST、术后住院时间明显少于开腹组（P0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P0.05，表2）。腔镜组术中输血率为4%（1/25），明显低于开腹组的24%（6/25）（χ2=4.，P0.05）。
三、术后并发症比较
腔镜组术后并发症发生率8%（2/25），明显低于开腹组的32%（8/25）（χ2=4.，P0.05）。其中，腔镜组中右侧胸腔积液合并胃潴留1例，未行特殊治疗，自行好转；肺部感染合并切口愈合不良1例，经抗生素保守治疗、伤口换药后好转。开腹组胃潴留4例，予促进胃动力药物保守治疗好转；右侧胸腔积液2例，予胸腔穿刺置管引流后好转；肺部感染合并切口愈合不良2例，经抗生素保守治疗、伤口换药后好转。术后均未出现死亡或肝衰竭等严重并发症。术后病理学检查手术切缘均为阴性。
讨论年Lai等[4]采用前下入路右半肝切除术顺利完成25例右半肝切除术，提出AA-RH是安全、有效的，并发症发生率与常规入路相比差异无统计学意义。年Belghiti等[5]采用绕肝提拉法对AA-RH手术方法加以改进，降低了血管损伤发生概率，该术式逐渐被认可。年Liu等[6]的前瞻性随机对照研究提出AA-RH是右肝巨大肝癌的首选方式。至此，该术式逐渐成为肝右叶巨大肝癌的标准术式。年Ratti等[7]比较了传统腹腔镜右半肝切除术，采用绕肝提拉法的AA-RH和不悬吊的AA-RH三种术式，提出腹腔镜右半肝切除的具体术式选择需根据具体肿瘤大小、肿瘤与下腔静脉、肝静脉的关系以及肝功能等情况而定。
研究证明，采用AA-RH的肝癌患者预后优于常规肝切除患者，并发现肿瘤大小（直径5cm）可能是AA-RH的重要临床指征[8]。随着腹腔镜器械的改进，国内外逐渐开始探索腹腔镜AA-RH，但因为手术时间长、技术要求高等原因，均未形成规范的术式。年Troisi和Montalti[9]采用金手指开始探索完成腹腔镜AA-RH，并提出金手指的使用可替代开腹手术中肝脏悬吊带的作用。年Takahashi等[10]报道利用肝带提拉法行腹腔镜AA-RH1例，该手术方式在术中能实现解剖清晰，轻松暴露肝门血管结构，并使用金手指可轻松建立肝后隧道，不仅扩大了腹腔镜右肝肿瘤切除率，而且还可避免挤压正常肝组织所引起的术后肝衰竭，此后该术式逐渐被接受。年Cai等[11]采用腹腔镜特殊器械金手指，利用经肝后隧道的肝带提拉技术顺利完成5例腹腔镜AA-RH。国内逐渐接受该术式，对其明显增加腹腔镜的肿瘤切除范围，并减少了对肿瘤的挤压等优势已基本达成共识。年Chu等[12]报道了29例使用金手指沿下腔静脉的右侧穿过肝后间隙，并从肝右静脉的右侧穿出，与从肝右静脉和肝中静脉之间穿出相比，其可减少血管损伤。年周舟等[13]通过循肝中静脉的方法顺利完成35例腹腔镜AA-RH。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜AA-RH经历了从前下入路肝切除术，到结合肝带提拉法切肝，再到不悬吊正中劈离的AA-RH[8,14-15]。
国际共识会议认为，位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段，直径小于5cm的单个肝良恶性肿瘤是腹腔镜肝切除术的最佳指征[16]。目前腹腔镜技术已逐渐趋于成熟，但腹腔镜巨大肝癌切除的安全性和可行性仍待临床进一步探讨，尤其是对于右半肝巨大肝癌切除术，由于巨大的右半肝占据了右上腹绝大部分空间，游离肝周韧带而不损伤肝脏重要血管成了难题[17-19]。
近5年来，国内外陆续有学者报道腹腔镜AA-RH，尚未发现使用绕肝提拉带技术建立肝后隧道导致大出血的报道。Couinaud[20]发现肝脏和下腔静脉之间有一疏松的网状间隙，该区域血管极少，称为肝后间隙。Sato等[21]和Meng等[22]测定此无血管区长5.0～15.0mm，宽4.1～7.8cm，通过金手指建立肝后隧道是安全的，损伤肝短静脉出血的概率非常小，绕肝提拉带技术在腹腔镜右半肝切除术中是安全、可重复的。
自年本中心首次开展腹腔镜右半肝切除术，至今完成40余例，其主要难度在于第一肝门的解剖、出肝血流的控制以及出血管道的处理等。据报道，随着完成简单腹腔镜肝切除术例数的增加，术者可掌握腹腔镜技术并通过实用技巧解决大部分肝切除相关问题，这对进行复杂半肝切除手术具有明显益处[23]。随着本中心完成简单肝切除术例数的增加，并对复杂肝切除术的探索和总结，年本中心已具备成熟的腹腔镜右半肝切除技术，积累了大量腹腔镜大部分肝切除的经验与技巧，学习曲线已达到平稳，可认为对本研究的影响较小。
本中心共完成25例腹腔镜AA-RH，对比25例开腹右半肝切除术，术中出血率更低，术后肝功能受损更轻，并发症发生率更低。现总结经验如下：（1）首先利用电凝钩精细解剖第二肝门，分离肝中、肝右静脉间隐窝，为金手指穿出作好准备。在入肝血流阻断上，选择区域性血流阻断法，相比Pringle法，可减轻对正常肝功能的影响，加快肝功能恢复，尤其是硬化肝脏[24-26]。本中心的经验是采用腹腔镜Glisson鞘内解剖法，解剖顺序多为肝动脉、门静脉、胆管，在游离肝右动脉的过程中，约2/3患者可通过沿胆囊动脉逐步游离肝右动脉，但仅适用于胆囊动脉源于肝右动脉的情况[27-28]。然而，胆囊动脉及肝右动脉多有变异，因此需通过术前影像学检查评估是否存在变异，对解剖结构进行充分的了解。门静脉右支一般在肝右动脉后方，游离过程中需注意门短静脉的存在，避免损伤，分别结扎、离断肝右动脉和门静脉右支，完成区域性血流阻断后进行肝实质离断。（2）腹腔镜特殊的从尾侧向头侧视角及局部放大的视野，在处理第三肝门及肝短静脉时较开放手术暴露更佳。在解剖第三肝门的过程中，一般分离、结扎2～4条肝短静脉即可到达肝后间隙，之后用金手指配合吸引器缓慢前进，从肝中、肝右静脉隐窝穿出金手指，建立肝后隧道，再将8mm导尿管固定在金手指头端，并绕过肝脏。利用金手指贯通肝后隧道时，需保持合适的形状，遇阻力时需在腔静脉前方平面仔细游离，避免强行穿出损伤下腔静脉。此绕肝提拉技术可借助导尿管标记切除路径，把握正确断肝平面，避免损伤过多正常肝脏或残留病灶[29]；还可清晰暴露肝右静脉、肝中静脉及肝后下腔静脉的解剖结构，便于保护重要血管，且在使用Endo-GIA处理肝右静脉时可借助导尿管清晰暴露，避免大出血的发生，提高手术安全性[30]；在遇到肝右静脉或肝后下腔静脉出血过多的情况，可通过提拉导尿管充分暴露出血部位，避免盲目止血，并有压迫静脉止血的作用。（3）在横断肝实质过程中，要求中心静脉压力5mmH2O（1cmH2O=0.kPa），术中循肝脏提拉带采用超声刀断肝。超声刀断肝时需注意合适的切割容量，使用超声刀前端1/3～2/3“小口蚕食”，在游离管道时，需利用工作面振荡前行。此外，配合使用Hem-o-lok、钛夹夹闭、离断肝内小管道。在分离肝中静脉平面时，主要处理肝中静脉Ⅴ段和Ⅷ段分支，先用直角钳分离，再用Hem-o-lok夹闭、离断。我们对于粗大的肝右静脉和右肝蒂，可配合Endo-GIA离断。这些技术均可大大减少出血导致中转开腹的可能性，也缩短了手术时间。
此外，患者行右半肝切除术对肝功能影响较大，故术前肝功能评估对是否行手术治疗至关重要。本研究纳入Child-Pugh分级为A或B级患者，其中B级患者均有肝硬化病史，术前超声提示少量腹腔积液且术前ALB为28～35g/L，故Child-Pugh评分为7分，但这些患者均ICGR.06，残肝体积45%，且手术意愿较大，综合考虑可行右半肝切除术治疗右肝巨大肝癌。肝胆外科腹腔镜技术的独特优势已被各国学者接受，该技术在国内外大的医学中心基本已成熟，但对于腹腔镜AA-RH仍具有挑战，该技术不仅需要对肝脏解剖结构非常熟悉，而且对外科医师腹腔镜技术要求极高，需要较长的学习曲线。在手术适应证上面，本中心经验是：对于肿瘤组织侵犯下腔静脉、残肝体积偏少应为绝对禁忌证；右肝肿瘤位于Ⅶ、Ⅷ段，直径5cm为最佳适应证。“五步法”腹腔镜AA-RH的优势在于：（1）解剖清晰，能轻松暴露肝门血管结构和建立绕肝提拉带，可借此把握正确断肝平面,且在出现肝静脉或肝后下腔静脉出血时具有显著优势。（2）美容，微创，术后康复快速。（3）肿瘤切除率提高，尤其是对于右半肝巨大肝癌。（4）避免挤压异常肝组织，引起肿瘤细胞血行扩散，降低肿瘤复发率。（5）避免挤压正常肝组织，导致术后肝衰竭。
综上所述，“五步法”腹腔镜AA-RH安全、可行，与开腹手术相比，能有效降低术中出血量及输血率，加快术后恢复，降低术后并发症发生率。未来仍需要大规模随机病例对照研究进一步探讨其适应证和禁忌证，有望在选择合适适应证的患者中成为标准术式。
（参考文献略）
引用本文：张成,王春明,钟凯航,等.“五步法”腹腔镜前入路右半肝切除术治疗巨大肝癌的安全性及疗效[J/OL]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，11(1)：32-38.
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