初次接诊病人时,手头只有以下几类临床资料。如何快速分析粗略估计患者是否存在感染性休克可能极为关键。
临床常见的冷休克主要以革兰阴性菌引起,多来源于腹腔消化道内,因此普外科常见的急腹症容易伴随。而暖休克以革兰阳性菌或真菌导致,多来源于表皮软组织感染,并不像冷休克容易分辨病情危重,反而因“神志清楚、肤色暖红、尿量正常”而极具有迷惑性,从而疏忽。
首次接诊时,对基本症状体征的分析最直接,是重要的证据补充。
休克早期,心肌不会显著缺血,但是心率会增加,用以维持组织灌注。脉搏会快而有力。休克就等于脉搏细弱是不准确的。暖休克的心率不会增加幅度离谱,但是仍然是快心率。
休克早期的血压变化并不明显,收缩压可维持在正常的范围。而舒张压可能升高较为明显。从而形成了减小的脉压差。“血压基本正常”具有迷惑性。尤其是当患者本身高血压时,出现休克早期时血压可能反而降至正常水平,反而说明了休克的程度。而暖休克的脉压减小的并不明显,反而以脉压差较大而体现出脉搏的有力。
由于组织代谢循环较差,患者一般会出现不同程度的代谢性酸中*,但是机体会通过过度的通气,降低PaCO2浓度,从而引起呼吸性碱中*。
因此,休克早期常常表现出血气中PaCO2的分压降低。
休克早期肾血管供血减少,直接表现为肾前性的尿少。每小时20ml以下。也就是8小时尿量不足ml。暖休克的病人尿量是正常的。
休克早期的四肢基本会出现典型的湿,触感类似有出汗的黏糊糊,但病人依旧可以出现发抖寒战,面色和口唇可稍苍白。暖休克的病人肤色可能非常正常,口唇不会出现典型的苍白,甚至连肢体都比较温暖。
休克早期患者往往精神正常,只是可能会烦躁。不具有特异性。病例:
凌晨接诊一70岁老太,体表有长期褥疮。
首检时发现血压正常,-60mmHg,但是心率bpm。尿量正常,面色口唇都很正常不苍白。四肢有汗。
如果按照常理检查完就常规换药就诊结束。
但是这个病人根据以上的内容分析存在暖休克的可能性存在。
于是复查了血常规、血气等指标。
果不其然,存在呼吸性碱中*、血象高、结合症状体征,属于感染性休克的早期表现,可以明确为系统性炎症反应综合征。
在接诊后即将开始补液时,患者突发浑身寒战,陆续出现了此前描述的典型休克表现。
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