胰腺癌新辅助化疗后腹腔镜手术治疗的效果分析
卓奇峰 刘梦奇 李征 刘文生 史逸华 许文彦 吉顺荣 徐晓武 虞先濬
｛医院胰腺外科 复旦大学上海医学院肿瘤学系 上海市胰腺肿瘤研究所 复旦大学胰腺肿瘤研究所｝
摘目的 探讨胰腺癌接受新辅助化疗后行腹腔镜手术治疗的临床效果。
方法 回顾性分析年9月至年6月在医院胰腺外科接受腹腔镜手术治疗的8例新辅助化疗后胰腺癌患者的临床资料。其中男性5例，女性3例；年龄47~72岁。所有患者术前均行腹部增强CT检查和PET-CT检查，以准确评估肿瘤分期，并排除远处转移。
结果 8例患者术前均接受AG方案（吉西他滨mg/m2+白蛋白结合型紫杉醇mg/m2，第1、8、15天，每4周1个周期）新辅助化疗2~6周期，并顺利完成手术。其中接受胰十二指肠切除术5例，根治性顺行模块化胰脾切除术2例，全胰腺切除术1例，无中转开腹或腹腔镜辅助手术。手术时间~min，术中出血量~ml，术后住院时间10~16d。随访截至年12月31日，术后发生并发症1例（B级胰瘘伴腹腔感染），无围手术期死亡。淋巴结清扫数目为9~31枚。所有患者均获得R0切除。随访时间4.5~9.5个月，其中1例胰体尾癌患者术后2个月发生肝转移，其余7例患者仍无瘤存活。
结论 在经验丰富的胰腺微创外科中心，胰腺癌患者新辅助化疗后接受腹腔镜手术治疗具有较好的临床效果。
胰腺癌是恶性程度极高、预后极差的消化系统肿瘤，发病率逐年上升，严重威胁着人类生命健康［1］。根治性手术切除是目前唯一可能治愈胰腺癌的治疗方式。然而由于其起病隐匿，早期诊断困难，侵袭性强，多数患者在确诊时已有局部侵犯或远处转移。近年来，随着新辅助化疗在临床实践中的应用，越来越多的研究结果表明，新辅助化疗可以提高胰腺癌患者的根治性手术切除率并改善患者预后［2］。胰腺癌的治疗理念随之发生了显著改变，根据版NCCN指南的推荐意见，对于有高危因素的可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌及局部进展期胰腺癌患者均推荐行新辅助化疗。近年来，得益于各种腹腔镜器械的改进和投入临床使用，胰腺外科微创手术蓬勃发展，在一些大的胰腺中心，腹腔镜手术率已超过50%。然而，对于新辅助化疗后的胰腺癌患者，由于手术难度大，甚至涉及血管修补及置换，在很大程度上限制了腹腔镜技术的应用。目前，国内外鲜见新辅助化疗后胰腺癌患者行腹腔镜根治手术的相关报道。在此背景下，我中心在原有胰腺癌腹腔镜手术和开放手术经验积累的前提下，尝试开展了新辅助化疗后腹腔镜胰腺癌根治术，现与国内外同道交流和探讨。
资料与方法
一、一般资料回顾性选取年9月至年6月于我院行新辅助化疗并接受腹腔镜胰腺癌根治性手术的患者为研究对象。纳入标准：（1）术前经穿刺病理学检查证实为胰腺导管腺癌；（2）术前经多学科讨论，认为无法直接行手术切除，建议行新辅助化疗；（3）术前行新辅助化疗至少2个疗程。排除标准：（1）术前PET-CT或其他影像学检查未提示是否有远处转移；（2）术前接受过放疗、靶向治疗等其他抗肿瘤治疗；（3）术中未能按计划行根治性切除。本研究经我院伦理委员会批准（批号：-9），所有患者治疗前均签署知情同意书。共有8例患者符合纳入和排除标准纳入本研究。其中男性5例，女性3例；年龄47~72岁；体重指数18.1~25.8kg/m2，确诊前半年内体重明显下降5例。肿瘤位于胰头颈6例，胰体尾2例。首诊时血清CA19-9为15.5~.0U/ml。新辅助治疗前，经影像学检查评估为交界可切除6例，局部进展2例。所有患者均接受AG方案（吉西他滨mg/m2+白蛋白结合型紫杉醇mg/m2，第1、8、15天，每4周1个周期）的新辅助化疗，疗程为2~6个周期。二、新辅助化疗效果的评估方法胰腺癌新辅助化疗后可切除状态的评估主要参照版NCCN指南中的标准实施，同时评估新辅助化疗后有无肿瘤转移。对于最初表现为可切除或交界可切除的胰腺癌患者，新辅助化疗后检测血清CA19-9水平，并通过影像学检查疾病有无明确进展；对于交界可切除胰腺癌，若肠系膜上静脉和（或）门静脉受累或有血栓，仅在受累部位的近端和远端有合适的血管可进行重建时，才能考虑手术。三、手术方法（视频1）※视频请到原文页观看患者取截石位，主刀医师站于患者右侧，第一助手站于患者左侧。采用五孔法V形分布Trocar：脐下12mmTrocar为镜孔，右侧腋前线肋下2cm及平脐腹直肌外缘上方1~2cm分别置5mm、12mm操作孔，左侧腋前线肋下2cm及平脐腹直肌外缘各置5mm操作孔。胰十二指肠切除采用肠系膜上动脉右侧入路，常规优先离断入钩突的胰十二指肠下动脉及第一空肠动静脉，做肠系膜上动脉右侧°清扫。余步骤参考文献［3］中的推荐意见进行。远端胰腺癌切除采用根治性顺行模块化胰脾切除术，于门静脉上方离断胰腺，分离出脾动静脉后结扎离断，沿肠系膜上动脉左侧清扫淋巴结及神经节至左肾静脉平面，分离出左肾门，离断中央静脉并切除左肾上腺，连同左肾上方脂肪囊及胰体尾和脾脏一并切除。最后清扫肠系膜上动脉右侧、腹腔干周围淋巴结，暴露海德堡三角。全胰腺切除术则于肠系膜上静脉上方胰腺颈部离断，分成胰十二指肠切除术和胰体尾脾切除术，保留左肾上腺及左肾脂肪囊。四、随访方法患者术后每3~6个月随访1次，每次进行血常规、生化常规、消化道肿瘤指标检测及增强CT或MRI检查，以判断有无肿瘤复发或转移。随访方式采取门诊预约、电话、