作者：*竹汤礼*
文章来源：中华胃肠外科杂志,,21（12）
摘要胰周感染是重症急性胰腺炎病情发展过程中常出现的一种严重并发症。尽早诊断、及时有效的预防和治疗直接关系到患者的预后。近年来，随着损伤控制理念的推广应用以及影像介入技术的迅速发展，胰周感染的治疗方案已由早期开腹手术清创转变为"多步骤、升阶梯"式微创外科策略。这一理念及方法的转变使得临床上胰周感染的治疗效果得到了明显改善。
尽管如此，目前仍存在许多亟待解决的难题，如抗生素的预防性使用、微创外科技术的选择，以及早期腹腔积液的处理方式等。总之，由于重症急性胰腺炎病程的多变性及复杂性，针对胰周感染的临床治疗及管理目前尚无统一的标准。只有通过外科学、影像学、营养学及重症医学等多学科协同合作，才能真正做到对此类患者进行恰当的风险评估、准确的临床诊断和有效的个体化治疗。
在重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）病情发展过程中，由于胰腺组织炎症、水肿、坏死，以及机体急性炎症反应所致的肠屏障功能损伤等原因，患者常并发不同程度的胰周感染。大量的临床资料表明，SAP患者若继发胰周感染，其病死率可高达20%~40%。因此，如何预防胰周感染以及如何对其尽早诊断、及时治疗，成为SAP治疗过程中的关键环节。
一、胰周感染的诊断
年，Beger等首次发现胰周坏死物内细菌培养阳性是SAP患者病情加重的重要原因，而阳性检出率在第2周显著高于第1周及第4周（71.4%比23.8%和32.5%）。SAP患者在发病1~2周时，由于免疫系统失衡情况持续加重，机体逐渐由促炎反应转变为抗炎反应为主导；期间，免疫系统失衡，机体因胃肠道功能损伤出现肠屏障功能障碍，导致肠道细菌进入血液循环移位至胰周，从而造成胰周坏死组织继发感染的形成。因此，在SAP发病过程中尤其是发病2周左右，患者若出现持续性高热、血液白细胞增高等情况，应高度警惕胰周感染的存在。
临床上，对于胰周感染的诊断并不困难。目前常采用影像学检查与临床征象（体温和血常规检测等）相结合的方法，尤其是增强CT检查提示胰周坏死灶内有气体出现，则为胰周感染特征性表现。Zerem等通过一项例的单中心回顾性研究发现，91.2%的SAP患者可通过增强CT检查明确胰周感染的存在。此外，有学者发现，由神经内分泌细胞释放的降钙素原在预测胰周感染的发生以及判断其严重程度上有着重要的参考价值，血液中降钙素原浓度越高，胰周感染的风险越高、或者其感染程度严重。也有通过基因检测技术来辅助胰周感染诊断的报道。
二、胰周感染的预防
由于肠道屏障功能障碍目前被认为是胰周感染发生的重要原因，因此，SAP患者早期肠内营养被认为是可维持肠道黏膜完整性、进而可预防或减轻胰周感染的有效措施之一。最近，一项例多中心随机对照研究发现，SAP发病72h经口或经胃管肠内营养支持治疗可以有效地降低胰周感染的发生率；并进一步提出，在发病24h时给予患者极早期肠内营养支持治疗，与72h组比较，在降低胰周感染率及病死率上并无明显优势。由此提示，SAP患者72h给予肠内营养支持治疗比较适时。
在抗生素使用方面，本世纪初有多项非双盲临床回顾研究认为，应该在胰周感染预防中使用广谱抗生素。针对此，也有学者提出了相反的意见。两项多中心双盲随机对照研究发现，无论是抗生素的联合使用（环丙沙星、甲硝唑），还是单独使用（美罗培南），接受抗生素治疗和接受安慰剂的患者在器官衰竭、胰腺坏死感染和病死率方面差异并没有统计学意义。因此，不推荐在胰周感染治疗中预防性使用抗生素。
此外，目前仍有部分报道认为，在适当时期（发病48h或72h内）进行广谱抗生素预防性使用对胰周感染有确切的预防作用。可见，在SAP发病过程中是否要预防性使用抗生素目前尚存在分歧。仍需开展大宗多中心前瞻性试验进行观察和验证。另外，有研究发现，连续性区域动脉灌注对预防胰周感染的发生有一定的疗效。但同样需要更多临床证据支持。
三、胰周感染的治疗
长期以来，开腹手术清创一直是胰周感染的治疗方法。但大量的临床实践证实，在开腹手术清创时，由于胰腺或胰周坏死组织与正常组织之间无明显界限，清创时较易损伤毗邻的正常组织器官，进而引发术中或术后消化道漏及出血等致命并发症。此外，SAP患者常伴有一个或多个器官功能不全，此时若行开腹手术，在麻醉及手术创伤的打击下常加速患者的死亡进程。可见，开腹清创手术创伤大，清创效果不确切，术后并发症多、病死率高，因而不是胰周感染的理想治疗方法。针对此，有研究通过对例SAP胰周感染患者的Meta分析结果发现，将开腹手术清创时间推迟至入院30d后，可显著降低术后患者的病死率。这提示，如能将开腹手术清创时机延迟，能大大改善此类患者的预后。
近年来，得益于损伤控制理念的推广应用以及影像介入技术的迅速发展，对胰周感染的治疗正逐渐由开腹手术清创转变至"升阶梯"式微创外科治疗策略。众多的临床研究表明，早期进行胰周感染灶穿刺置管引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD），可有效降低后期开腹手术的概率，使SAP患者病死率及致命并发症发生率显著下降。年，vanSantvoort等发表在新英格兰杂志上的多中心前瞻性研究报道，更是将这种序贯性损伤控制理念——"升阶梯"式治疗策略进行了系统性的验证和规范。其后，通过近年来的不断补充和完善，形成了当前的"升阶梯"式治疗策略的3个步骤。
第一步，胰周感染灶穿刺置管引流：当SAP患者被诊断有胰周感染后，即可在超声或CT引导下进行胰周感染灶穿刺置管引流，旨在通过引流或持续灌洗等手段控制胰周炎症。若引流效果不佳（置管引流24~72h后症状无明显缓解或加重）则进入下一步。
第二步，微创外科技术下的清创术：即通过各种微创外科手段，达到清除胰周感染灶的目的。若上述两步均无法阻止患者胰周感染坏死持续进展，则进行最后一步。
即第三步，开腹手术清创术。由于该治疗策略是分步骤由简单到复杂、有微创到巨创的渐进过程，因而，可以将对患者的创伤控制在最小范围内，具有感染控制效果明显、预后改善显著的优势，目前在临床上已被广泛应用。值得