临床病例
思考1：
治疗与不治疗的抉择
近日在肾内科病房会诊时，一位老年腹膜透析患者，因慢性萎缩性胃炎合并幽门螺杆菌感染申请会诊，对于老年患者、合并严重慢性疾病的患者，是否一定要根除幽门螺杆菌呢？在面临这些复杂的临床问题时，如何抉择才能够使患者获益最大？
患者是位78岁的老年女性，因慢性肾脏病5期，已经规律腹膜透析多年。
我来到患者床前仔细询问了患者的病史情况。患者1月前因间断腹痛、腹胀伴恶心、呕吐半月余，曾在外院行胃镜检查，提示慢性萎缩性胃炎，因胃黏膜病理染色检查提示幽门螺杆菌感染，外院医生建议患者进行幽门螺杆菌根除治疗。因患者既往曾有青霉素过敏性休克病史，医生给予了患者含克拉霉素、米诺环素的铋剂四联疗法治疗，患者服药1次后因症状加重自行停药。患者停药后，因腹部症状加重，出现排便、排气减少，到我院急诊就诊，经检查诊断粘连性肠梗阻、腹腔感染。经入院予抗生素抗感染等治疗后，患者肠梗阻缓解，症状消失，已开始逐渐恢复正常饮食。
患者症状缓解后，因担心萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染增加胃癌发生风险，要求进行幽门螺杆菌感染的相关检查并请消化科医生会诊，住院医生给患者进行了幽门螺杆菌血清抗体检测，血清检测结果提示幽门螺杆菌抗体阳性。
会诊时，患者一般情况较好，已无明显腹痛、腹胀等消化道不适症状，住院治疗后，患者未再出现恶心、呕吐等症状，已可以正常进食。经与患者充分沟通，建议患者观察随诊，不建议再应用抗生素治疗幽门螺杆菌感染。
我为什么不建议患者再进行幽门螺杆菌的根除治疗呢？
1‘’高龄患者治疗幽门螺杆菌感染获益降低，风险增加，在治疗前应充分权衡治疗的利与弊。患者的慢性萎缩性胃炎不是幽门螺杆菌感染必须治疗的指征，而只有消化性溃疡和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是幽门螺杆菌感染的强烈推荐治疗指征，因此，患者接受根除治疗获益不大。
2‘’患者慢性肾功能不全已到5期，维持腹膜透析治疗，有青霉素过敏性休克病史，存在幽门螺杆菌感染治疗的抗衡因素，根除治疗可能会导致患者出现严重的不良反应。即对患者的根除治疗考虑弊大于利。
3‘’结合患者前期的发病及治疗情况，考虑患者的消化道症状与患者慢性肾功能不全、腹膜透析后粘连性肠梗阻、腹腔感染等有关，患者经治疗后，症状已完全缓解。
国内外所有关于幽门螺杆菌感染处理指南中均认为幽门螺杆菌感染是胃癌发生的重要的危险因素，根除幽门螺杆菌可以降低胃癌发生风险，对于萎缩性胃炎合并幽门螺杆菌感染患者应当进行幽门螺杆菌的根除治疗。但在真实的临床世界中，患者并不是只有一个胃，而是一个完整的个体，患者可能存在各种临床状况，任何药物的治疗都存在风险，尤其在应用抗生素时，在抉择是否给予病人应用抗生素治疗时，只有充分的权衡利弊、合理的选择治疗方案，才能够使患者有最大的获益。
作者：成大夫来源：成大夫谈消化