作者：吴怀英（医院）
责编：王玉兰（医院）
《医院评审标准实施细则（版）》发布时隔九年，国家卫健委于年12月28日发布了《医院评审标准（年版）》，医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
此期专栏邀请到医院医院吴怀英老师（SIFIC版主-尘埃）与大家谈谈I类切口手术部位感染率相关三甲评审内容。
第十五期
在《医院评审标准（年版）》中，医院感染管理质量控制指标——“Ⅰ类切口手术部位感染率”是必查内容，“医院感染管理与持续改进”（一百三十）条要求：建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，制订相关防控措施并实施数据监测。
条款要求所开展手术制定感染防控制度、措施和实施数据监测，其中包涵一类切口手术部位相关感染的防控制度及防控措施、实施数据监控，版标准更加注重数据过程监控和风险管控，注重实时、客观的数据监测，通过监测发现感染风险，通过监控及时控制感染风险，并落实持续质量改进。
今天我们从制度预防措施、过程数据监测监控、督导检查、持续改进四个方面探讨Ⅰ类切口手术部位感染率及持续改进。
制定制度及手术感染防控措施
1、制定制度
制定制度时应依据国家相关规范/指南，参考国内医院实际情况进行制定，这样的制度才能更具规范性、科学性、可操作性。
2、明确Ⅰ类切口手术、手术部位感染概念及抗菌药物预防使用要求？
（1）Ⅰ类切口（清洁手术）概念？
（2）外科手术部位感染？Ⅰ类切口手术部位感染率？
外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
（3）Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物原则？
手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。
3、国家文件对Ⅰ类切口手术部位感染发生率质控目标及数据要求
（1）《医院感染质量控制指标》（年版）关于Ⅰ类切口手术部位感染发生率定义及计算方法：
Ⅰ类切口手术部位感染率定义：Ⅰ类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。Ⅰ类切口手术部位感染率，是指发生Ⅰ类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。
计算公式
意义：描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率，医院对接受Ⅰ医院感染管理和防控情况。
（2）国家颁布与Ⅰ类切口手术部位感染发生率及预防使用抗菌药物质控目标要求
4、手术部位感染预防控制措施
5、文献研究—Ⅰ类切口手术部位感染发生率及感染危险因素
SSI增加患者的临床负担，SSI的发生常常与再次手术、再入院、入住ICU的风险、住院天数延长、死亡率增加等联系在一起。基于美国NNIS报告，SSI是医院感染。据年美国CDC《手术部位感染预防指南》估计，清洁切口感染率为1%-5%。
宋晓超等调查研究单因素分析结果显示，术后用药时间、手术时长、手术类型、麻醉方式、失血量、输血、住院时间及术后住院天数与Ⅰ类切口手术部位感染发生有关。本研究多因素分析结果显示围手术期术后用药时间、手术类型和术后住院天数是Ⅰ类切口手术部位感染的影响因素。
过程数据监测监控
1、设定目标值
在《医院管理评价指南》（年）有关于Ⅰ类切口手术感染发生率的目标值≤1.5%，没有见其他法规性文件有要求，为了管理有预警机制，医院感染管理部门协同医务部根据近几年的Ⅰ类切口手术部医院及手术科室的年度目标值（或基线水平），目的是通过监测监控，将质量指标控制在目标值以下，如果监测值达到或超过基线水平或预警值，就需要医务部、护理部、医院感染管理部门、临床科室、手术室、供应室等多部门干预，进行分析原因、制定整改措施、督导检查、对落实措施效果再进行评价。Ⅰ类切口手术感染原则发现一例干预一例。
2、如何监控发现Ⅰ类切口手术感染
监测是通过收集有关SSI（包含Ⅰ类切口手术感染发生率）及其危险因素等信息，以发现危险因素，减少SSI发病率和死亡率，减轻患者负担，节约医疗资源和医疗成本，医院感染的重要手段之一。
监测方法可分为：直接监测方法及间接监测方法、住院患者监测、出院患者监测、门诊患者监测。
直接法是主管医师、经过培训的主管护士或者感染控制人员通过直接观察手术部位情况来发现SSI的监测方法，是发现SSI最准确的方法，是SSI监测的“金标准”，但是由于主管医师及主管护士对手术部位感染认知敏感性差，不能及时发现和上报，又由于感染防控专职人员配置少，每天参与查房每天跟台手术也不现实。
院感实时监控医院的LIS、HIS等各信息系统中抓取Ⅰ类切口手术感染的相关数据并每天推送给院感监测专职人员及临床主管医生，院感专职人员与主管医生及时沟通处置。借助院感实时监控信息系统监测Ⅰ类切口手术感染，院感信息系统监控是最前瞻、最简单、最经济的方法；如果不借助院感信息监测系统而是感染防控人员人工监测，对于床位多、手术量大的医疗机构很难及时发现手术部位感染，也就很难及时干预。
出院患者监测，文献报道有12%-48%的SSI是在患者出院后发现的，这类病人在增加，特别是现在医保*策鼓励门诊手术，以及缩短术后住院时间，及早办理出院的手术患者，还有植入物的手术，在术后一年内发生的手术部位感染，所以说出院患者SSI监测也是很重要的任务，也是目前比较薄弱的。
3、定期反馈Ⅰ类切口手术感染监控数据
医院感染管理部门定期（月、季、年）反馈监测数据，医院及手术科室根据监测数据纵向比较，了解本单位或本科室Ⅰ类手术部位感染发生率，掌握手术部位感染防控措施落实情况；横向和其他同级别医疗机构比较Ⅰ类切口手术部位感染发生率，掌握国内国际感控措施、感控发展新动态，医院感染管理科根据国内外切口感染防控指南结合本单位实际修订手术部位感染防控制度、防控措施，减少手术部位感染发生率，提高医疗质量保障医疗安全。
4、制定目标性监测方案
针对通过综合性监测发现的高危人群、高发手术部位感染等开展某某Ⅰ类切口手术部位感染目标监测，监测时间需要半年以上，根据《医院感染监测规范》医院实际制定监测方案、监测目的、监测内容、监测方法，定期汇总分析、反馈、改进。
督导检查
1、针对超基线、超目标值Ⅰ类切口手术部位感染是否有整改
根据监测结果发现超基线、超目标值的手术部位感染，医院医院感染管理委员会或医务部、护理部、相关手术科室、药剂科等科室手术部位感染专题会议，利用头脑风暴法从“人、机、料、法、环、测”等方面查找感染隐患，分析感染原因、制定持续改进项目、落实整改措施，修改防控措施。手术科室层面有无针对科室Ⅰ类切口手术部位感染危险因素进行分析、讨论、整改。
2、防控措施知晓率
医院感染管理科及科室有无手术部位感染防控措施知识培训，有无监测措施依从性，有无措施知晓率考核，是否纳入绩效管理。
3、常见存在问题
持续质量改进
良好的持续改进需要借助日常监测过程中发现的问题，借助PDCA、品管圈等管理工具制定持续质量改进项目。手术切口感染防控需要多部门协作，牵涉的科室多，如临床手术科室、手术室、供应室、医学装备等，还有职能监管科室如医务部、护理部、门诊部、药剂、感控等职能科室，医院、科室自查和上级专项督查中发现的问题，需要上述多部门参与采取针对性整改措施，并进行效果评价，固化感染防控好的行为和措施。对于监测过程中发现新问题进入下一轮整改，阶梯式上升，从而达到以评促建以评促改，实现服务、质量、绩效、安全最大化。
总之，医院评审标准更加注重客观监测数据的过程管理及风险管控，评审专家会从信息系统随意调取某个时间段Ⅰ类切口手术部位感染发生率，也会从医疗机构上报卫生行*部门的数据中，掌握评审单位感控管理质控数据的基本情况，已医院感染质控数据的薄弱点，会现场查看有没有针对问题数据进行持续改进。现场评审分值也越来越少，想通过医院评审也越来越不现实，只有落实人人都是感控实践践行者，多部门协作管理，做你所写，写你所做，做到说、写、做一致，最终降低Ⅰ类手术部位感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量，医院评审的核心。
参考文献：
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[8]医院消*卫生标准GB-.
[9]医院洁净手术部建筑技术规范GB-.
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[12]胡必杰等《医院感染预防与控制标准操作规程》第二版，[M].上海，.