本文转自：南方PLUS
在今年全国两会上，*府工作报告指出，“逐步提高肺结核等传染病防治服务保障水平。”
对于结核病的防控，世界卫生组织曾提出一项“终止结核战略”：到年，结核死亡的人数要比年减少95%，结核发病率要比年降低90%，结核患者家庭发生灾难支出比例要达到0。
“但从全球年的水平看，要达成这项战略目标困难重重。”杜克大学全球健康研究所常务副所长汤胜蓝说。
年，结核病的发病率相比年降低了9%；死亡人数仅比年减少了14%；仍有49%的结核病患者面临灾难性费用。这些数据都落后阶段目标。
近几年，中国出台多项举措，提升了对结核病患者的医疗保障水平。但摆在中国面前的结核病防控任务是艰巨的，其中一个挑战就是降低结核病患者的灾难性支出。
医院医务工作者在查房。新华社发
昂贵的二线药物
年，我国估算的结核病新发患者数为84.2万，较年增加0.9万。其中，我国新增耐药结核病患者1.63万。相比普通肺结核患者，耐多药肺结核患者需要采用更多二线抗结核药物，治疗疗程也更长（可能需要1.5-2年，广泛耐药结核则时间更长），因此面临灾难性支出的负担更重。
在耐多药结核患者的治疗过程中，药物的费用占到大头。
年年初，首都医科医院药学部的几位药师发表了一项名为《国家组织药品集中采购对耐药结核病患者药物可负担性的影响》的研究。该研究测算了48个用药的组合方案，发现在实施集采后，仅仅就药物费用而言，造成灾难性医疗支出的组合方案由集采*策实施前的38个降至集采*策实施后的17个。
目前仅有4种抗结核药品（异烟肼、莫西沙星、乙胺丁醇、利奈唑胺）进入集采目录，虽然集采已经降低了药品费用，但总体来看，结核病二线用药的费用仍然昂贵，容易导致家庭灾难性支出。
值得注意的是，城乡收入尚未弥平的差距，让农村家庭承担了更重的结核病负担。而结核病更多地发生在贫困的农村人口中。
在上述研究中，城镇患者的药品支出占家庭可支配收入的比例由集采*策实施前的20.77%-.43%降至集采*策实施后的19.74%-48.51%，造成灾难性医疗支出的治疗方案由集采*策实施前的9个降至集采*策实施后的5个；而农村患者的药品支出占家庭可支配收入的比例由集采*策实施前的54.91%-.83%降至集采*策实施后的52.19%-.27%，但所有组合方案均会造成灾难性医疗支出。
以贝达喹啉为例，该药物1个疗程（6个月）的费用就达到6万，虽然该药物列入了医保乙类目录，但各地的报销水平不一，大多数地方报销很有限。耐多药患者如果按要求治疗3-4个疗程仅使用药物的费用就需要约20万-30万。
这项研究中的灾难性支出指的是医疗费用超过家庭可支配收入的40%。对于灾难性支出，国际上还有一个标准——患者自出现结核病症状开始，自付的用于结核病治疗的费用占家庭年总收入的比例超过10%。
第十批山东省援助医院工作队成员吴海良（右二）与当地医务工作者讨论患者病情。通过主动筛查和规范治疗，“十三五”期间，喀什地区肺结核治愈率提升至90%以上。新华社发
受限的医保报销
耐多药结核病的相关药物已经进入医保目录，但是，多为乙类。
在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，耐多药结核的药品有多个，分别是：利奈唑胺（乙类，限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球菌感染）、环丝氨酸（乙类）、氯法齐明（乙类）、左氧氟沙星（甲类）、莫西沙星（乙类，限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染）。
此外，贝达喹啉和德拉马尼也经过谈判签订协议纳入医保目录，同样为乙类。
“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。
根据国家医保局年7月颁布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用“甲类药品”不先行自付；使用“乙类药品”先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。“乙类药品”自付比例由省级医疗保障行*部门确定，全省统一执行。换言之，医保甲类药物可以%报销，而医保乙类药物通常需要自付一部分费用。
在近日举行的一场结核病防控研讨会上，杜克大学全球健康研究所常务副所长汤胜蓝表示，虽然当前医保对结核病已有*策倾斜，很多地方将结核病纳入了慢病、特病的报销范围，报销比例可以达到60%-70%，门诊的报销比例已经接近了住院报销的比例，耐多药/广泛耐药的结核病报销比例甚至更高；但是，耐多药结核患者使用的部分药物和检查，尚未进入医保报销范围，实际报销比例可能还是普遍低于60%，也就说，自付的费用仍然比较高，这也是结核病仍然会造成患者家庭灾难性医疗支出的一个原因。
汤胜蓝从年开始从事结核病的防控*策研究。他说，很多耐多药结核的病人都是比较穷的病人，即使享受到了结核病保障*策，这些患者还不得不面对一笔数量不小的非医疗支出（比如到地级市甚至省会城市看病的路费、住宿费等）以及因为丧失劳动机会带来的收入减少。对于这一患者群体，“还应该有一些社会保障机制，这样才能保证他们能够积极完成治疗。”
武汉大学公共卫生学院教授、武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福也谈到，结核病患者数量不少，医保对结核患者群体的倾斜也只能顾及目录内的自付项目，自费的项目目前没有制度性的解决办法。
为什么要支持结核患者积极治疗？
毛宗福介绍，近几年国家和地方层面已经采取了一系列措施为结核病患者家庭减负。在国家层面，*府增加直接资金投入，设立了普惠型的中央结核病专项补助，通过中央转移支付，帮助经济欠发达地区的结核病患者“应检尽检”和“应治尽治”，扩大全额保障药品数量。此外，国家也采取药品谈判和集中带量采购，降低药价。
一系列地方探索也为当地患者减轻压力。比如在宁夏自治区实现普通肺结核患者医疗总费用自付比例低于30%，耐多药和贫困患者自付低于10%；要求各市县按照人均不低于1.5元的标准，将结核病防治经费纳入地方财*预算，部分地区民*部门提供交通和误餐费补助。
在河南安阳，当地*府将贝达喹啉、德拉马尼确定为特定药品，提高了报销标准。
江苏省也设立了耐药肺结核防治专项经费约万元（年），其中，万用于补贴药品。财*先后采购Lzd（利奈唑胺）、Mfx（莫西沙星）、Lfx(左氧氟沙星)、Cs（环丝氨酸）、Cfz（氯法齐明）、Pto（丙硫异烟胺）及Bdq（贝达喹啉）等二线药物，免费提供患者；将部分高值特药纳入“双通道”管理，单行支付，提高患者院外用药可及性。
“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。
“一个传染性肺结核患者每年可传染10-15人，耐药肺结核患者中，大约50%属于不规范治疗产生的获得耐药性，还有50%是直接被耐药的结核杆菌感染导致的原发性耐药。”毛宗福告诉记者，无论是从社会经济负担还是家庭个人经济负担的视角，结核病防控都需要全民参与，形成社会共识。
经过多年实践，我国目前医院的“三位一体”的结核病管理模式。其中省级、地市级、县区级分别有一家结核病专科、传医院的传染科来参与患者管理。
南京医科大学康达学院人文与管理学部主任、南京医科大学卫生*策研究中心主任陈家应说，结核病防控需要多部门综合协调，医疗机构就主动发现、诊断、治疗和管理患者；疾控机构为结核病患者的管理的提供协调和信息支持；医保应该探索如何引导、鼓励医疗机构主动发现和管理病人的积极性。
陈家应认为，目前“三位一体”的管理模式对于结核病患者治疗做得比较到位，但是这套管理模式在管理患者、减少传播的作用发挥上，还有很多需要改善的空间。
对于耐药结核病患者来说，患者费用负担过重的问题会加剧患者依从性不佳的矛盾，结核病患者往往贫病交加，家庭往往无力承担患者接受完整的规范治疗。这也是社会要面对结核病患者灾难性医疗支出的一个重要原因。
毛宗福参与过一项研究发现，如果按照世界卫生组织推荐的最佳方案来治疗，可以减少患者的住院次数和中途换药的概率，从而缩短治愈时间，提高治疗效果。出于此，毛宗福建议，中国应该针对部分“二线药物”价格贵，竞争不充分的问题，进一步创新药品集中采购的模式，给予企业市场预期，减少流通和使用环节成本，降低药价，从而提高最佳方案的治疗覆盖面和患者的依从性。
医保制度如何升级？
陈家应认为，医保的作用是多方面的，一方面它可以分散平衡患者的经济负担，此外，对于医疗服务的供给一方来说，医保支付方式改革也可医院强化对结核患者的管理。
“医保不仅仅是管钱、支付，更重要的作用是，医保能够参与并保证参保者获得高质量的医疗服务。”陈家应说。
这需要开展医保费用支付方式的配套改革。医保支付方式指的是医保基金如何给医疗服务的提供方（医院）支付医疗费用。预付制医院在保质量前提下主动控制费、改善服务质量具有积极作用。
结核病患者治疗周期较长，既需要门诊又需要住院。在医保支付方面需要将将患者的住院和门诊服务捆绑，实行按患者全疗程人头付费，才可能实现对医疗服务的规范。“无论是按疾病诊断相关分组付费（DRG）还是按病种分值付费（DIP），购买的都是单次住院服务。这种单次支付的方式只是保证了一次住院服务的质量和费用合理性，对于全疗程的服务质量和服务合理性影响并不大。”陈家应说。
陈家应介绍，比尔及梅琳达·盖茨基金会正在与国家医保局合作，探索尝试这种捆绑支付方式。按照临床路径把患者诊治全疗程可能发生的各种服务和费用按照概率测算出来，再结合当前实际费用发生水平，确定一个合理的全疗程医疗费用，从而制定平均每一个患者全疗程的支付定额标准。
目前的具体方案可以归纳为两个方面：一是按照区域人头总额预算打包付费。比如这个区域预计会发生0个结核病人，即按支付标准核定0位结核病患者的支付总额，将支付总额打包付给定点医疗机构。二是按患者数进行门诊与住院捆绑定额付费。每位结核病人均按全疗程定额支付，根据完成全疗程的患者数确定支付，同时，参考测算基础年数发生的病例数和医保实际支付确定一个支付预算总额，预算总额有节余时，医院。另外，为了保证质量，各地区都把全过程规范诊疗的评价结果，作为医保结算依据，按照考核结果兑现医疗费用。
目前这一改革正在4个地市试点，覆盖了33个县区的万人口。“这个项目的重要意义不仅仅在于结核病患者的治疗，通过这样一种改革，还有利于探索如何实现以购买以健康为目标的医保支付导向。”陈家应说。